Лекція № 13. Пологи при випаданні петлі пуповини, дрібних частин плода, великому плоді, гідроцефалії плода Якщо зовнішньо-внутрішній класичний поворот не вдається, пологи закінчують за допомогою операції кесаревого розтину. Необхідна

Лекція №27. Внутрішньоутробна смерть плода. Плодоруйнівні операції 1. Внутрішньоутробна смерть плода Внутрішньоутробна смерть плода – загибель плода під час вагітності або під час пологів. Загибель плода під час вагітності відноситься до антенатальної смертності,

8. Ознаки зрілості плода, розміри головки та тулуба зрілого плода Довжина (зріст) зрілого доношеного новонародженого коливається від 46 до 52 см і більше, становлячи в середньому 50 см. Середня маса тіла зрілого доношеного новонародженого 3400–3500 г.

17. Пологи при тазових передлежаннях плода Розрізняють:1) чисте сідничне передлежання, коли до входу в таз звернені сідниці, а ніжки зігнуті в кульшових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті вздовж тулуба;2) змішане сідничне передлежання, коли передлежачи

18. Пологи при розгинальних предлежаниях головки плода Розрізняють такі розгинальні предлежания головки плода: переднеголовное, лобове і лицьове (до входу у малий таз звернені відповідно тім'яна область, лоб чи обличчя плода). До основних причин

21. Пологи при випаданні дрібних частин плода, великому плоді, гідроцефалії плода. Передлежання та випадання ніжки плода. Ускладнення спостерігаються вкрай рідко при головному передлежанні, наприклад, при недоношеному і мацерованому плоді, а також при двійнях, якщо відбувається різке

ЛЕКЦІЯ №2. Спостереження здорових дітей. Антенатальна охорона плода Усі здорові діти підлягають медичному спостереженню. Його основні цілі – виявлення преморбідних відхилень у здоров'ї дитини та проведення своєчасної реабілітації. Порядок та періодичність лікарських

ЛЕКЦІЯ № 9. Система кровообігу плода та новонародженого. Поразки та методи дослідження органів серцево-судинної системи 1. Анатомо-фізіологічні особливості органів кровообігу. Маса серця у новонародженого становить 0,8 % від маси.

Біомеханізм пологів при розгинальних головних передлежаннях. Можливі аномалії вставлення головки До розгинальних передлежань головки відносяться передньоголовне, лобове та лицьове. Зустрічаються такого роду передлежання в 0,5–1 5 випадків.

Високе пряме стояння головки називають таке положення головки, при якому сагітальний шов розташований у прямому розмірі входу в малий таз. Можна виділити передній вигляд, при якому потилиця звернена до

Причини виникнення розгинальних передлежань.

Зміна форми матки (сідлоподібна, дворога, з перегородкою в тілі, наявність міоми і т. д.), в'ялість се нижнього сегмента, різні форми звуження таза (насамперед- плоскі тази), що ускладнюють правильне вставлення головки, особливості форми головки, порушення тонусу м'язів плода, наявність у нього пухлини шиї тощо.

Переднеголовне передлежання.

Визначення

Переднеголовне передлежання - варіант головного розгинального передлежання, при якому розгинання головки є мінімальним, провідною точкою є велике тім'ячко, а розміром вставлення і прорізування - прямий розмір.

Етіологія.

Діагноз.

Діагноз ставиться при вагінальному дослідженні: велике тім'ячко визначається нижче малого, в середині малого тазу.

Біомеханізм пологів.

* Перший момент: мінімальне розгинання. Здійснюється на площині входу в малий таз, частіше вставлення відбувається у поперечному розмірі, рідше – в одному з косих розмірів цієї площини. Вставлення голівки (розмір вставлення) відбувається не малим косим розміром, як при потиличному передлежанні, а прямим від надпереносся до потиличного бугра, розмір цей дорівнює 12см, коло, відповідна йому - 35 см. Ведучою (провідною) точкою є велике тім'ячко.

Другий момент: внутрішній поворот голівки(потилицею взад) і поступальний рух, головки по родовому каналу. Початок: площина широкої частини малого таза, кінець: площина входу малого таза. Здійснюється поворот на 45 ° або на 90 °.

Третій момент: на тазовому дні відбувається згинання головки,пов'язане із зміною напряму осі родового каналу. При цьому головка фіксується (перша точка фіксації) у нижнього краю лонного зрощення областю надпереносся. При згинанні головки прорізуються тем'я та потилиця.

Четвертий момент: розгинання головки,починається після фіксації (друга точка фіксації) потиличної ямки у верхівки куприка. При цьому головка повністю народжується зі статевих шляхів. Розмір прорізування: прямий розмір - від надперенесення до потиличного бугра, довжина його 12 см, по колу 35см.

П'ятий момент: внутрішній попорот плічок і зовнішній поворот головки. Плічка плода роблять внутрішній поворот на 90° з поперечного розміру широкої та вузької площин тазу, в результаті вони встановлюються у прямому розмірі виходу малого таза так, що одне плече (переднє) розташовується під лоном, а інше (заднє) звернене до куприка. Головка плоду, що народилася, повертається потилицею до лівого стегна матері (при першій позиції) або до правого (при другій позиції).

Шостий момент: згинання хребта на шийно-грудному відділі. Між переднім плічком (у місці прикріплення дельтоподібної м'яци до плечової кістки) і нижнім краєм симфізу утворюється третя точка фіксації. Відбувається згинання тулуба плода в грудному відділі та народження заднього плічка і ручки, після чого легко народжується решта тулуба. Другий розмір прорізування - т поперечний розмір плічок, рівний 12 см, по колу - 35 см.

Клініка пологів.

Тривалий перебіг другого періоду, слабкість пологових сил, високий травматизм породіллі та плода, порушення механізмів відділення плаценти та стан гіпотонії матки (частіше виникають акушерські кровотечі); Найчастіше виникає клінічна невідповідність (функціонально вузький таз).

Мимовільні пологи можливі, проте відсоток дитячої смертності значно вищий, ніж при фізіологічних пологах, нерідкими ускладненнями є асфіксія та черепно-мозкова травма новонародженого. Материнський травматизм також значно вищий, ніж при пологах фізіологічних.

Акушерська тактика

Переднеголовне передлежання – відносне показання до операції кесаревого розтину. Такі пологи можуть бути закінчені через природні шляхиОднак необхідно пам'ятати всі можливі ускладнення і по можливості їх профілактувати, своєчасно діагностувати та лікувати.

Лобне передлежання.

Визначення.

Лобним передпіканням називається варіант розгинання передлежання головки, при якому розгинання є середнім (помірним), а провідна точка знаходиться в лобовій області головки.

Діагноз.

Діагноз лобного передлежання ставиться під час пологів (у другому періоді пологів, остаточний - не раїн другого моменту біомеханізму), коли при вагінальному дослідженні нижче інших відділів голівки знаходить лоб. Слідуючи по лобовому шву, з одного боку можна визначити корінь носа і очниці, з іншого - передій край великого тім'ячка.

Біомеханізм.

Перший момент: середнє розгинання головки відбувається на площині входу в малий таз, частіше вставлення відбувається в поперечному розмірі, рідше одному з косих розмірів цієї площини. Дротова точка: середина лоба плода. Розмір вставлення -_великий косий розмір - від підборіддя до верхівки. Він дорівнює13 см; коло, йому відповідна, - 42 см. Нестійке лобове передлежання може перейти в лицьове і надалі біомеханізм протікатиме за типом біомеханізму при передньому лицьовому.

Другий момент: внутрішній поворот головки підборіддям допереду (при утворенні переднього виду - тобто правильна ротація) та просувань по провідній осі тазу. Початок: площина широкої частини малого таза, кінець: площина входу малого таза. Здійснюється поворот на 45 ° або на 90 °.

Третій момент: додатковий згинання голівки,необхідність якого викликана напрямком родового каналу. Здійснюється на дні малого тазу. Перша точка фіксації; верхня щелепа та нижній край лонного зрощення. При згинанні головки зі статевих шляхів народжуються тем'я та потилиця плода.

Четвертий момент: розгинання голівки. Друга точка фіксації: потиличний бугор (підпотилична ямка) та верхівка куприка. Головка розгинається та повністю народжується. Прорізування головки відбувається великим косим розміром, рівним 13 см, по колу 42 см.

П'ятий момент: внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки. Плічка плода роблять внутрішній поворот на 90° з поперечного розміру широкої та вузької площин тазу, в результаті вони встановлюються у прямому розмірі виходу малого таза так, що одне плече (переднє) розташовується під лоном, а інше (заднє) звернене до куприка. Головка плоду, що народилася, повертається потилицею до лівого стегна матері (при першій позиції) або до правого (при другій позиції).

Шостий момент: згинання хребта у шиїно-грудному відділі.Між переднім плічком (у місці прикріплення дельтовидного м'яза до плечової кістки) і нижнім краєм симфізу утворюється третя точка фіксації. Відбувається згинання тулуба плода в грудному відділі і народження заднього плічка і ручки, після чого з народжується решта тулуба. Другий розмір прорізування: поперечний розмір плічок дорівнює 12 см, по колу-35см.

Клініка пологів.

Пологи в лобовому передпередженні доношеним, зрілим плодом неможливі: довжина розміру вставлення та прорізування 13 см, а довжина прямого розміру (максимального) площині вузької частини малого лише 11 см) Виникає клінічна невідповідність (див. функціонально вузький таз у Лекції № 12). При хорошій родовій діяльності можуть з'являтися симптоми загрозливого розриву матки як наслідок клінічно вузького тазу. Часто визначаються симптоми гіпоксії плода, оскільки затяжний перебіг другого періоду пологів веде до погіршення матково-плацентарного кровообігу. Такі пологи - причинний фактор утворення сечових та кишковостатевих нориць.

Мимовільні пологи в лобовому передлежанні можливі за наявності великого тазу (при дуже великих розмірах таза), або (що частіше) при недоношеному незрілому плоді, коли довжина великого косого розміру стає менше 13 см. Лобове передлежання (нестійке) може під впливом скорочувальної діяльності матки перейти до лицьового під час першого моменту біомеханізму і надалі пологи з цього виду матимуть особливості, характерні для лицьового перелягання.

Акушерська тактика

Враховуючи велику небезпеку для породіллі (загроза розриву, матки, утворення свищів при тривалому стоянні головки в порожнині малого тазу) та плоду (гіпоксія, черепно-мозкова травма), лобове передлежання при живому плоді слід вважати абсолютним показанням до операції кесаревого розтину. При внутрішньоутробної смертіплоду проводиться плодоруйнівна операція;

Особове передлежання.

Визначення.

Лицьовим передлежанням називається головне передлежання при максимально розігнутій головці. Провідною точкою при цьому стають губи та ніс плода (багато авторів вважають провідною точкою підборіддя плода).

Діагноз.

Розгинання голівки іноді можна розпізнати при зовнішньому дослідженні, при цьому над входом до малого таза з одного боку визначається підборіддя, з іншого - потилиця плода; шийна кривизна різко виражена. Остаточно підтверджує діагноз вагінальне дослідження: визначається неоднорідна, м'яка (внаслідок набряку) передлежача частина. Пальпуються носик, очниці, виличні кістки, рот плода.

Біомеханізм.

=> Перший момент-максимальне розгинання головки. При цьому лицьова лінія, що йде від перенесення до підборіддя по спинці носа через рот, знаходиться в поперечному розмірі таза (значно рідше - в косому). Розмір вставлення - вертикальний розмір від під'язикової, кістки, до центру великого джерельця. Він дорівнює 9,5 см, коло, що відповідає йому -32см. Дротова точка - підборіддя плода. (Провідною точкою може розглядатися область носа та губ).

=> Другий момент: головка робить внутрішній поворотна 90°, як правило, потилицею до крижів; (правильна ротація, утворення переднього виду) та опускається в порожнину малого тазу.

=> Третій момент: згинання головки.Головка фіксується під'язичною кісткою біля нижнього краю лонного зрощення (перша точка фіксації) і, згинаючись, народжується зі статевих шляхів. Розмір прорізування вертикальний розмір - від під'язикової кістки до центру великого джерельця. 0н дорівнює 9,5 см; коло, відповідне йому - 32см.

=^ Четвертий момент: внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки. Плічка плода роблять внутрішній поворот на 90° з поперечного розміру широкої та вузької площин тазу, в результаті вони встановлюються в прямому розмірі виходу малого таза так, що одне плече (переднє) маєте під лоном, а інше (заднє) звернене до куприка. Головка плоду, що народилася, повертається потилицею до лівого стегна матері (при першій позиції) або до правого (при другій позиції).

=> П'ятий момент: згинання хребта у шийно-грудному відділі.Між переднім плічком (у місці прикріплення дельтовидного м'яза до плечової кістки) і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації. Відбувається згинання тулуба плода в грудному відділі та народження заднього плічка і ручки, після чого легко народжується решта тулуба. Другий розмір прорізування: поперечний розмір плічок, рівний 12 см, по колу - 35 см.

Особливості клініки пологів.

. Можливі ускладненняпід час пологів при лицьовому передлежанні: передчасне і раннє вилити навколоплідних вод, випадання петлі пуповини, слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, тривалий перебіг пологів розвиток інфекційних захворювань під час пологів, акушерський травматизм, акушерські кровотечі.

Пологи при лицьовому передлежанні (передній вид) можуть закінчитися мимовільно, проте відсоток асфіксії та пологової травми (здавлення судинно-нервових пучків шиї) у дітей вищий, ніж при фізіологічних пологах. Найчастіше спостерігається родовий травматизм у матерів – розрив промежини. Внаслідок передчасного та літію навколоплідних вод більш часті та післяпологові гнійно-септичні захворювання. Тому пологи при передньому лиці (передній вид) - відносне показання до кесаревого розтину.

Пологи в задньому вигляді лицьового передлежання неможливі

внаслідок вбивання плічок у порожнину малого таза. Плечовий пояс і головка, перебуваючи одному рівні, що неспроможні одночасно пройти через вхід малоготаза.

Акушерська тактика

Лицьове передлежання, враховуючи більший відсоток ускладнень для матері та плода, ніж при фізіологічних пологах, слід вважати відносним показанням до операції кесаревого розтину. У повторнородящих, а також за наявності ємного тазу та відсутності інших ускладнень (слабкість пологової діяльності, передчасне виливвод, тривалий безводний період, гіпоксія плода та ін.) Пологи можуть бути проведені через природні родові шляхи.

Наявність заднього виду є абсолютним показанням до оперативного розродження (кесарів розтин). Враховуючи значно більшу небезпеку для матері та плода при неправильних його положеннях та передлежаннях головки, в сучасному акушерстві є тенденція до розширення показань до операції кесаревого розтину та до відмови від спроб виправлення положення плода та зміни передлежань.

Розгинальні передлежання голівки плода - акушерські ситуації, у яких голівка плоду першому періоді пологів стійко встановлюється у тому чи іншою мірою розгинання.

КІД ПО МКБ-10
O32.3 Особове, лобове або підборіддя передлежання плода, що потребує надання медичної допомоги матері.

Епідеміологія

Частота виникнення розгинальних передлежань головки становить 0,5-1% випадків усіх пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

За ступенем розгинання головки розрізняють такі варіанти розгинального передлежання:
· Передньоголовне передлежання;
·лобне передлежання;
В· лицеве ​​передлежання (рис. 52-1).

Рис. 52-1. Розгинальне передлежання голівки плода.
А – переднеголовне; Б – лобне; В – лицьове.

Етіологія

Причини розвитку розгинальних передлежань:
В· зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;
· Вузький таз (особливо плоский);
В· зниження тонусу мускулатури тазового дна;
·малі або надмірно великі розміри плода;
· Зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки;
В· бічний зсув матки;
В· пухлина щитовидної залози плода;
В· тугорухливість атлантопотиличного суглоба плода;
·короткість пуповини.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

ПЕРЕДНЄГОЛОВНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Розпізнавання переднеголовного передлежання засноване на даних піхвового дослідження: можна одночасно промацати велике і мале тім'ячко головки, які розташовані на одному рівні, або велике тім'ячко нижче малого. Сагітальний шов у вході в таз зазвичай стоїть у поперечному, іноді злегка косому розмірі.

Вид (передній, задній) визначають по відношенню до спинки плода до передньої черевної стінки.

Діагностика переднеголовного передлежання заснована на наступних відмінностях від заднього виду потиличного передлежання:

· при передньоголовному предлежании можна промацати велике і мале тім'ячко, часто велике тім'ячко стоїть нижче малого, а при задньому вигляді потиличного вставлення промацується тільки мале тім'ячко, іноді і задній кут великого тім'ячко;
· при передньоголовному передлежанні точки фіксації при прорізуванні головки - надпереносся і потиличний бугор, при задньому вигляді потиличного вставлення - передній край волосистого покриву головки та область потиличної ямки;
В· родова пухлина розташована в області великого джерельця (баштова головка).

ЛОБНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Лобне передлежання - перехідне від переднеголовного до лицьового. Дуже рідко (у 0,021% випадків), опустившись на тазове дно, головка прорізується у лобовому вставленні.

Діагностика лобового передлежання заснована на даних аускультації, зовнішнього та піхвового дослідження.

Серцебиття плода можна прослухати із боку грудної поверхні плода. При зовнішньому дослідженні з одного боку промацується гострий виступ підборіддя, з іншого - кут між спинкою плода і потилицею; ці дані дають підставу для припущення про лобове передлежання. Достовірний діагноз може бути поставлений лише при УЗД та вагінальному дослідженні. При цьому визначають лобовий шов, передній край великого тім'ячка, надбрівні дуги, очниці, перенісся; рот і підборіддя не вдається промацати.

ЛИЦЬОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Лицьове передлежання - досить частий варіант розгинальних головних передлежань плода, крайня міра розгинання головки.

Розрізняють первинне та вторинне лицьове передлежання. Перше виникає на початок пологів внаслідок пухлинно-щитовидної залози плода і спостерігається дуже рідко; вторинне переднє лиця виникає частіше, наприклад, при плоскому тазі. Зазвичай спочатку у вході в таз виникає лобове передлежання, яке в міру опускання і розгинання головки перетворюється на лицьове.

Дротова точка - підборіддя. Більшість авторів визначають вид плода за розташуванням спинки, деякі автори визначають вид плода по підборідді.

Діагностика лицьового передлежання заснована на даних зовнішньої пальпації, аускультації та вагінального дослідження. При зовнішньому дослідженні над входом в таз визначають з одного боку підборіддя, з іншого - ямку між потилицею і спинкою. Серцебиття плоду краще чути з боку грудей, а не з боку спинки плода. Найбільш переконливими є дані піхвового дослідження, при якому можна визначити підборіддя, ніс, надбрівні дуги, лобовий шов. При значному набряку обличчя виникає небезпека помилкового діагнозу сідничного передлежання.

Диференціальна діагностика полягає в визначенні становища кісткових утворень. При лицьовому передлежанні можна промацати підборіддя, надбрівні дуги, верхню частину очниці. При сідничному предлежании пальпують куприк, криж, сідничні горби. Дослідження слід проводити дуже обережно, щоб не зашкодити очне яблуко, слизову оболонку рота, зовнішні статеві органи; введення досліджуючого пальця в ротплода небажано, оскільки це пов'язано з небезпекою передчасного рефлекторного початку дихальних рухів.

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

В· Перший період термінових пологів. Переднеголовне передлежання. Раннє виливання навколоплідних вод.
·Другий період термінових пологів. Особове передлежання головки плода. Загроза розриву промежини.

МЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ

МЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЄГОЛОВНОМУ ПЕРЕДАВАННІ

Механізм пологів при переднеголовне передлежання складається з п'яти елементів. Перший момент пологів – замість згинання головки відбувається незначне розгинання. Другий момент - у міру опускання головки в порожнину таза відбувається внутрішній поворот, допереду звернене велике тім'ячко. На тазовому дні сагітальний шов стоїть у прямому розмірі, лоб звернений до симфізу, потилицю - до куприка. Третій момент – згинання. Врізування голівки відбувається таким чином, що першими зі статевої щілини народжується область великого тім'ячка і сусідні ділянки темних кісток. Після виходження з-під лобкової дуги лобових пагорбів відбувається фіксація головки областейнадпереносья у нижнього краю лобкової дуги (рис. 52-2) і згинання, над промежиною народжуються тім'яні горби.

Четвертий момент - голівка здійснює розгинання, фіксуючись потилицею в області промежини, з-під лобка звільняється обличчя та підборіддя (рис. 52-3). П'ятий момент - внутрішній поворот плічок, зовнішній поворотголовки та народження тулуба плода - відбувається так само, як і при потиличному передлежанні (табл. 52-1).

Рис. 52-2. Прорізування головки при передньоголовному передлежанні. Перша точка фіксації - область перенісся; згинання головки.

Рис. 52-3. Розгинання головки при передньоголовному передлежанні.

Дротова точка при передньоголовному передлежанні - велике тім'ячко. При прорізуванні головки виникають дві крапки фіксації: область надпереносся і потиличний бугор. Через вульварне кільце прорізується коло, що відповідає прямому розміру головки плода.

Таблиця 52-1. Механізм пологів при розгинальних передлежаннях

МЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЛОБНОМУ ПОПЕРЕДЖЕННІ

Механізм пологів при лобовому передлежанні складається з наступних етапів. У перший момент у вході в таз відбувається розгинання головки, розташованої лобовим швом у поперечному або злегка косому розмірі. У другий момент пологів, опустившись на дно таза, головка повертається обличчям допереду, потилицею кзади (задній вид). При врізуванні із статевої щілини показуються лоб, корінь носа і частина темряви (рис. 52-4). Далі послідовно виникають дві точки фіксації: спочатку під лобковою дугою областю верхньої щелепи, головка злегка згинається, відбувається народження потилиці (третій момент механізму пологів), потім область потилиці фіксується над промежиною, відбувається легке розгинання головки і народження нижньої частини обличчя і підборіддя (чотири ).

Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки (п'ятий момент механізму пологів) відбуваються так само, як і при потиличному передлежанні.

Рис. 52-4. Врізування головки при лобовому передлежанні.

Дротова точка при лобовому передлежанні - лоб; при прорізуванні головки виникають дві точки фіксації: верхня щелепа та потиличний бугор. Головка при лобовому передлежанні проходить площині таза великим косим розміром і народжується колом, яке проходить через верхню щелепу та тім'яні горби. Родова пухлина утворюється налбу.

МЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЛИЦЬОВОМУ ПОПЕРЕДЖЕННІ

Механізм пологів при передньому особовому включає наступні моменти. У вході в таз відбувається розгинання головки (перший момент механізму пологів). Лицьова лінія (що йде від лобового шва по спинці носа до підборіддя) стоїть у вході в таз у поперечному або злегка косому розмірі. Опускаючись у порожнину таза (другий момент механізму пологів), головка здійснює внутрішній поворот, на тазовому дні відбувається поворот головки підборіддям допереду (третій момент механізму пологів, рис. 52-5). З статевої щілини першим показується набряклий рот із синюшними товстими губами. Під лобком фіксується область під'язикової кістки (рис. 52-6), при сильному розтягуванні промежини прорізується чоло, тем'я та потилиця (четвертий момент механізму пологів); тобто. головка здійснює згинання. Коло, яким прорізується головка, відповідає вертикальному розміру (від верхівки до під'язикової кістки). Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки (п'ятий момент механізму пологів) відбуваються так само, як і при потиличному передлежанні. Відзначають сильну набряклість щоки (більше на одній стороні), носа, губ, іноді синці (рис. 52-7). Новонароджений у перші дні лежить із розігнутою головкою.

Рис. 52-5. Лицьове передлежання, внутрішній поворот головки підборіддям допереду (відбувається на тазовому дні).

Рис. 52-6. Лицьове передлежання, врізування обличчя.

Рис. 52-7. Конфігурація головки при передньому лицьовому.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Перебіг пологів при переднеголовному передлежанні має такі особливості: другий період затягується, що спричиняє небезпеку гіпоксії та травми плода; прорізування головки відбувається колом, що відповідає прямому розміру головки, що часто призводить до надмірного розтягування та розриву промежини.

При переднеголовному передлежанні плода можливе вичікувальне ведення пологів, але цей стан вважають відносним показанням для операції КС. При виявленні ознак погіршення оксигенації плода здійснюють лікування гіпоксії, а за наявності умов та показань для розродження накладають акушерські щипці (цю операцію виконує висококваліфікований лікар). При тракціях необхідно суворо дотримуватися механізму пологів.

При лобовому передлежанні пологи протікають тривало, дуже часто виникають травми у матері (сечостатеві нориці, розрив промежини, розрив матки) та плода (внутрішньочерепна травма). Зважаючи на небезпеку зазначених ускладнень лобове передлежання - абсолютне показання для оперативного розродження (КС). При внутрішньоутробній загибелі плода роблять плодоруйнівну операцію (краніотомія).

При лицьовому передлежанні середня тривалість пологів у півтора рази більша, ніж при потиличному; Частота випадків невчасного виливу вод підвищена вдвічі. У зв'язку з цим високий ризик пологових травм та гіпоксії плода, мертвонароджень, хоріоамніонітів. Пологи при передньому виді лицьового передлежання неможливі, оскільки різко розігнута голівка неспроможна пройти через таз. Пологи при передньому вигляді переднього обличчя зазвичай ведуть консервативно; у 90–95% випадків пологи проходять самостійно. На початку пологів породіллю слід укласти на той бік, до якого звернено підборіддя плода. При передньому вигляді переднього обличчя, якщо головка не фіксована у вході в таз, виробляють КС; якщо головка опустилася в порожнину тазу і плід загинув, показано плодоруйнівну операцію (краніотомія).

Розгинальні вставки головки. Етіологія. Загальним для всіх ступенів розгинання є наступні причини: недостатність нижнього сегмента матки, анатомічно звужений таз, особливо плоский, багатоплідність, передчасне і раннє вилив навколоплідних вод, кіфоз хребта у матері, недостатність передньої черевної стінки (в'ялий і відвислий живіт) і тазового дна міоми матки, передлежання плаценти, дуже велика або навпаки, дуже маленька головка плода, пухлини в ділянці шиї плода, втрата плодом звичайної своєї пружності (мертвий плід) та ін. Класифікація. Розрізняють три ступені розгинання головки. При першому ступені розгинання, званому також переднеголовним вставленням, головка проходить через родовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім'ячко. Другий ступінь розгинання, або лобове вставлення, характеризується більш значним розгинанням головки, яка проходить через родовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобового шва. Третій ступінь – лицьове вставлення. Головка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром. Між цими трьома основними ступенями розгинання головки є проміжні, перехідні стани. БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ Загальні особливості біомеханізму пологів при розгинальних вставленнях головки в порівнянні зі згинальними характеризуються двома головними відмінними рисами: по-перше, при потиличному передлежанні (згинальний тип) біомеханізм пологів починається зі згинання головки і закінчується у виході таза розгину; при розгинальних вставленнях, навпаки, біомеханізм пологів починається з розгинання головки і закінчується у виході таза згинанням, по-друге, при згинальному типі вставлення (потиличне передлежання) внутрішній поворот головки відбувається так, що коли головка встановлюється у виході таза, плід, як правило , знаходиться у передньому вигляді і, як виняток, - у задньому; при розгинальних типі вставлення головки поворот відбувається так що, коли головка встановлюється у виході таза плід, як правило, знаходиться в задньому вигляді і як рідкісний виняток - в передньому. Кожен ступінь розгинання головки має "свої" особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи в розгинальному вставленні відбуваються у задньому вигляді. Передньоголовне вставлення. Правильний діагноз встановлюють лише за допомогою піхвового дослідження, коли виявляють стояння великого та малого тім'ячків на одному рівні або стояння великого тім'ячка нижче малого. Діагноз підтверджують після пологів за станом форми голівки плода та слідів на ній, які мають місце у перші години та дні життя дитини. При передньоголовному вставленні головка має брахіцефалічну форму (голова баштова). Перший момент біомеханізму пологів при передньоголовному передлежанні - помірне розгинання головки, при цьому головка встановлюється своїм стрілоподібним і частиною лобового шва в поперечному, або дуже рідко, в одному з косих розмірів таза. Головка плода вставляється своїм прямим розміром 12 см. У міру просування головки провідною точкою стає велике тім'ячко. Можливе асинклітичне вставлення. Другий момент біомеханізму пологів – внутрішній поворот: стрілоподібний шов з поперечного розміру входу в малий таз перетворюється на прямий розмір виходу з малого таза, потилицею до куприка. Головка здійснює поворот під час переходу через площину вузької частини порожнини малого таза. Третій момент біомеханізму пологів – згинання головки. Згинання головки відбувається у шийному відділі хребта. Точкою фіксації є перенісся, а точкою опори – нижній край лонного зчленування. Народжуються чоло, тем'я та потилиця плода. Четвертий момент біомеханізму пологів – розгинання головки. Точкою фіксації є потилична ямка, точкою опори - верхівка куприка. Народжується обличчя плода. П'ятий момент біомеханізму пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки - відбувається так само, як і при потиличному передлежанні. Перебіг пологів при переднеголовному вставленні - затяжний, особливо у період вигнання. Тому для запобігання дистресу плода проводять його профілактику. Лікар стежить за просуванням головки по родових шляхах і не допускає, щоб головка стояла в одній площині більше 1 години. Лобове вставлення. Розпізнавання лобового вставлення відбувається при вагінальному дослідженні: по провідній осі таза виявляють лоб з лобовим швом, до якого з одного боку примикають перенісся та надбрівні дуги, а з іншого - передній кут великого тім'ячка. Родова пухлина розташована в області чола на всьому протязі від перенісся до великого джерельця. Перший момент біомеханізму пологів – розгинання головки. Головка встановлюється в поперечному розмірі входу таза, своїм великим косим розміром, рівним 13,5 см. Головка різко конфігурується і з великою напругою проходить у порожнину малого тазу. Другий момент біомеханізму пологів - внутрішній поворот головки потилицею до куприка - відбувається при переході через площину вузької частини порожнини малого тазу. Лобний шов встановлюється прямому розмірі виходу з малого таза. Третій момент біомеханізму пологів – згинання головки. Утворюється точка фіксації верхня щелепа та точка опори – нижній край лонного зчленування. При цьому над промежиною викочується тем'я та потилиця плода. Четвертий (розгинання) і п'ятий (внутрішній поворот голівки та зовнішній поворот плічок) моменти біомеханізму пологів відбуваються так само, як при переднеголовному вставленні. Пологи при лобовому вставленні доношеним плодом через природні родові шляхи неможливі, тому лобове вставлення є показанням для кесаревого розтину, а пологи можуть завершитися в задньому вигляді при недоношеному плоді. Лицьове вставлення. Лицьове вставлення - крайній ступінь розгинальних вставлянь. Розпізнається на підставі даних зовнішнього дослідження та підтверджується даними піхвового дослідження, при якому промацують ніс, рот і підборіддя, що є провідною точкою. Перший момент біомеханізму пологів у лицьовому вставленні – розгинання головки. Розгинання відбувається у шийному відділі хребта. В результаті передлежною частиною стає особа. У поперечному або одному з косих розмірів входу в таз встановлюється лицьова лінія. При досягненні головкою повного розгинання вона проходить через родовий канал коло, що відповідає вертикальному розміру 9,5 см. Другий момент - внутрішній поворот головки. Лицьова лінія поступово переходить з поперечного розміру в косий, а потім коли головка досягає виходу, у прямий розмір, при цьому вона впирається під'язичною кісткою в нижній край лонного зчленування. Дуже рідко поворот головки відбувається підборіддям до куприка. У такому положенні пологи не можливі (здвоєне тіло - голівка та тулуб плода). Третій момент біомеханізму пологів - згинання головки після фіксації її ділянкою під'язикової кістки в лобкову дугу, а над промежиною викочується личко, тем'я та потилиця. Четвертий момент біомеханізму пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки потилицею у бік позиції. Пологи через природні родові шляхи при лицьовому вставленні в задньому вигляді можливі, якщо немає інших моментів, що ускладнюють ( великий плід , Слабкість родової діяльності та ін). Після пологів головка має різко виражену доліхоцефалічну форму, на обличчі – виражений набряк, деформація. При передньому вигляді лицьового передлежання пологи через природні родові шляхи неможливі. За такої ситуації необхідно зробити кесарів розтин. Варто зазначити, що пологи в розгинальному вставленні мають затяжну течію, значно підвищують ризик травматизму матері та плода і можливі лише тоді, коли у задньому вигляді. Неправильне становище плода. Якщо вісь плода не збігається з віссю матки, таке положення називається неправильним. У тих випадках, коли осі плода і матки, перетинаючи, утворюють кут 90°, положення вважають поперечним (situs transversus); якщо цей кут менший за 90°, то положення плода вважається косим (situs obliguus). Неправильні положення плода трапляються у 0,2-0,4% випадків. Слід зазначити, що становище плоду цікавить акушера з 22 тижнів вагітності, коли можуть розпочатися передчасні пологи. Косе і поперечне положення плода виникає у ситуації, коли плід неспроможна зайняти поздовжнє становище у порожнини матки, через відсутність сил, які забезпечують підтримку його тіла в поздовжньої осі. Причини формування неправильних положень плоду мають багато спільного з причинами тазових передлежань. Основне значення мають зниження пластичного тонусу мускулатури матки, зміна форми матки, надмірна або різко обмежена рухливість плода, або при перешкоді для встановлення поздовжнього становища плода. Такі умови створюються при аномаліях розвитку та пухлинах матки, аномаліях розвитку плода, передлежанні плаценти, багатоводді, маловодії, багатоплідній вагітності, в'ялості передньої черевної стінки, а також при станах, які утруднюють вставлення передлежачої частини плода у вході в малий таз, наприклад при опу або за крайніх ступенях звуження розмірів таза. Аномальне становище, особливо косо, може бути тимчасовим і пов'язаним прямо з положенням тіла матері. Діагностика. Поперечне і косо положення плода в більшості випадків діагностуються без особливих труднощів. При огляді живота привертає увагу форма матки, яка витягнута в поперечному розмірі. Окружність живота завжди перевищує норму для відповідного терміну вагітності, при якому проводиться обстеження, а висота стояння дна матки завжди менша за норму. Використовуючи прийоми Леопольда – Левицького, отримують такі дані: у дні матки відсутня будь-яка більша частина, у бічних відділах матки виявляють великі частини плода (з одного боку – круглу щільну, з іншого боку м'яку), передлежачої частини плода не визначається. Серцебиття плода краще прослуховується в ділянці пупка. Позицію плода визначають по голівці: за першої позиції голівка визначається ліворуч, за другий - справа. Вид плоду, як правило, розпізнають по спинці: спинка повернута вперед – передній вигляд, спинка назад – задній. Якщо спинка плода звернена вниз, має місце несприятливий варіант (dorsoinferior) - при ньому створюються несприятливі умови для екстракції плода. Піхвове обстеження, зроблене під час вагітності або на початку пологів загалом плодовому міхурі, не дає багато інформації. Воно лише підтверджує відсутність передлежачої частини. Після відходження навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахвових западин. УЗД – найбільш інформативний метод діагностики (А). Він дозволяє визначити не тільки неправильне становище, але й очікувану масу плода, положення головки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвивання пуповиною, наявність аномалії розвитку матки та пухлини, аномалії розвитку плода тощо. . Вагітність при неправильному стані плода протікає без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного злиття навколоплідних вод, особливо у третьому триместрі вагітності. Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, остаточний - 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня, частота мимовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після терміну вагітності (А). У жіночій консультації в строк ЗО тижнів з метою самоповернення плода на головку вагітної необхідно рекомендувати коригуючу гімнастику (С): положення на боці, протилежному до позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на день. З 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригувальних гімнастичних вправ (с) за однією з існуючих методик [І. Ф. Дикань, І. І. Грищенко, В. В. Фомічова, Є. В. Брюхіна]. Вправи проводяться за умов жіночої консультації під наглядом лікаря чи дослідної акушерки. Метод заснований на тому, що при наданні тілу вагітної різних положень підвищується рухливість плода, і на певному етапі занять плід може зайняти нормальне положення - поздовжнє. Протипоказаннями щодо гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, предлежание плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II - III ступеня. Не проводять за умов жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А). У тих випадках, коли неправильне розташування поздовжньої осі плода виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, яка є основою аномального положення плода. Подальша тактика ведення вагітності полягає у проведенні спроби зовнішнього повороту плода на головку при доношеному терміні вагітності та подальшої індукції пологів, або вичікувальному веденні вагітності та подальшій спробі повороту плода з початком пологів, якщо його неправильне положення збережеться. При вичікувальної тактики ведення вагітності більшість плодів, мали неправильне становище, розташовується поздовжньо до початку пологів. Тільки менше 20% плодів, що розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому стані до початку пологів. У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації до акушерського стаціонару III рівня за такими показаннями: наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода – БПП, за необхідності – допплерометрія), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на головку, що визначають готовність жіночого організму до пологів. План ведення пологів розробляють консиліумом за участю анестезіолога та неонатолога та узгоджують із жінкою. При доношеній вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на головку за інформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку методом Б. А. Архангельського у разі доношеної вагітності призводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному предлежании (А). Проведення зовнішнього повороту на головку при доношеній вагітності дозволяє частіше здійснитися спонтанним поворотом плода, а також дає можливість позначитися тим ускладненням перебігу вагітності, які самі по собі будуть самостійними показаннями для кесаревого розтину. Отже, очікування терміну пологів зменшує кількість непотрібних спроб зовнішнього повороту. При доношеній вагітності у разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плода. Після успішного зовнішнього повороту на головку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти. Недоліками зовнішнього повороту плода при доношеній вагітності є те, що його проведенню може стати на заваді передчасний розрив плодового міхура або пологи, що почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Використання токолітиків при зовнішньому повороті знижує рівень невдач, полегшує проведення процедури та запобігає розвитку брадикардії у плода. Ці переваги застосування токолітиками слід зіставляти з їх можливим побічним ефектом щодо серцево-судинної системи матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень під час проведення зовнішнього повороту зменшується, оскільки процедура відбувається у пологовому відділенні з безперервним моніторингом за станом плоду до розродження. Умови щодо зовнішнього повороту: передбачувана маса плода<3700,0 г, нормальные размеры таза, опорожнен мочевой пузырь беременной, возможность проведения УЗИ положения и состояния плода до и после поворота, удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития, нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для оказания экстренной помощи при возникновении осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания для проведения наружного поворота: осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе); много-или маловодие; многоплодная беременность; анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология; рубец на матке, спаечная болезнь; аномалии развития плода; аномалии развития матки; опухоли матки и придатков матки. Внешний поворот проводится натощак, накануне операции опорожняется кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится справа от беременной. Определяется положение, позиция и вид плода. Общим правилом для наружного поворота является выполнение поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенки плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, потом ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода ко дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибание и формирования разгибательного вставки головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовой конец или продолжается дальше на 270град, и операция заканчивается поворотом на головку. Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае аккуратного и квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и тактика ведения родов Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Чтобы избежать подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где его обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроки 38-39 недель. Ранее часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим изъятием плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят только в случае родоразрешения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и поэтому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко. Условия для операции акушерского классического поворота. 1. Полное раскрытие шейки матки. 2. Достаточная подвижность плода. 3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери. 4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли. 5. Живой плод средних размеров. 6. Точное знание положения и позиции плода. 7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища. 8. Согласие роженицы на поворот. Противопоказания для операции акушерского классического поворота: 1. Запущенное поперечное положение плода. 2. Угрожающий разрыв матки, разрыв, начавшийся или состоявшийся. 3.Вроджени пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, и др.).. 4. Недвижимость плода. 5. Узкий таз (II-IV степени сужения). 6. Маловодие. 7. Крупный или гигантский плод. 8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза. 9. Опухоли, препятствующие естественному родоразрешению. 10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. 11. Тяжелая преэклампсия. Подготовка к операции: Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводится дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положения, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды цели, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует проводить под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц. Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы: 1. Введение руки в полость матки. 2. Отыскивание, выбор и захват ножки. 3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки. После завершения поворота проводят изъятие плода за ножку. 1 этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится составленной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижиматы друг друга). Другой рукой разводят половую щель. Составленную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится с прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки вполне введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки. II Этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Выполняя II этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, что лучше готовит родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде увлекается нижняя ножка, при заднем - верхняя. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода до того места, где примерно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода в ягодичной области, далее до бедра и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц так, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы находится в шине по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Выполняется собственно поворот, что, осуществляется путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головка плода перемещается до дна матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняется экстракция плода за тазовый конец. Техника операции извлечения плода за ножку описана в соответствующем разделе. При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного ячейки, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается при повороте в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции, обследования роженицы (определение высоты стояния контракционной кольца), применение наркоза необходимы для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода за ножку. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, обуславливающих в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняется редко. 6. Инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются с помощью плодоруйнивнои операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоруйнивнои операции следует провести ручное обследование стенок полости матки.

Контрольні питання для оцінки вихідного рівня на тему: «розгинальні вставлення голівки плода» 1. Яка різниця між поняттям «передлежання» голівки та «вставлення» голівки? 2. Що таке розгинальні вставлення головки? 3. Які ступені розгинального вставлення головки? 4. Які методи діагностики розгинальних вставок головки? 5. Як диференціювати різні ступені розгинального вставлення головки? 6. Який біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні головки? 7. Який біомеханізм пологів при лобовому вставленні головки? 8. Який біомеханізм пологів при лицьовому вставленні головки? 9. Як протікає вагітність при розгинальних передлежання головки? 10. Як вести пологи під час передньоголовного вставлення головки? 11. Як вести пологи при лобовому вставленні голівки? 12. Як вести пологи при лицьовому вставленні голівки? 13. Які можливі з боку матері та плода під час пологів при розгинальних вставленнях головки? Контрольні питання для оцінки вихідного рівня знань