Особливості перебігу багатоплідної вагітності. Можливі ускладнення та наслідки

У череві 84-річної бразильської жінки виявили скам'янілий плід віком 44 роки.

Це сталося, коли через нестерпний біль у животі жінка звернулася до лікаря, який зробив їй рентген.

На знімку вони побачили скам'янілий ембріон.

Цей феномен отримав у медичному побуті назву літопедіон. Літопедіон - скам'янілий утробний плід, що помер у матці або черевній порожнині, який після цього зазнав звапніння.

Це рідкісний феномен, що трапляється в основному тоді, коли плід вмирає під час позаматкової вагітності.

Оскільки не існує природного способу позбутися такого плода, організм піддає його кальцифікації, щоб тканини плода, що розкладаються, не нашкодили організму носія.

Лікарі, які обстежили жінку, дійшли висновку, що плід помер на 28-му тижні вагітності. Проте від операції з видалення пацієнтка відмовилася.

Випадок з марокканкою

Цей феномен дуже рідкісний, тому випадки появи зазвичай фіксуються істориками. Цей описаний у 2012 році. Мешканка невеликого села, розташованого на околицях Касабланки, Марокко, мати трьох дітей Захра Абуталібвостаннє завагітніла у 26-річному віці.

Дев'ять місяців виношування плода пройшли без ускладнень. Однак у пологовому будинку вона стала свідком смерті сусідки по лікарняній палаті — молодої мами, яка померла на операційному столі через кесарів розтин. Не вдалося врятувати та її дитину.

Злякавшись, що подібна доля може чекати і її, вражаюча Захра, зібравши дрібнички, втекла з лікарні, вирішивши народжувати вдома. Протягом кількох наступних днів вона страшенно страждала від родового болю, проте довгоочікувана дитина так і не з'явилася на світ. Незабаром він взагалі перестав рухатися в утробі, і жінка вирішила, що малюк заснув.

Захра добре пам'ятала місцевий міф про «спляче немовля». Нібито якщо не народити його, то він все життя захищатиме честь матері. Тому не особливо й турбувалася про свій стан, тим більше, що сутички більше не повторювалися.

Так тривало цілих сорок шість років, поки нещодавно, вже на 75 році життя, біль несподівано не повернувся. Захра звернулася до лікарів. Ультразвукове дослідженняу лікарні міста Рабат показала присутність у черевній порожнині жінки стороннього тіла, походження якого медики пояснити не могли.

Було проведено ретельніше обстеження організму, за результатами якого фахівці дійшли висновку, що тверда маса в організмі Захри — не що інше, як скам'янілий плід, який організм жінки чудово прийняв за орган і тому довгий час не сприймав як стороннє тіло.

Операція тривала чотири години. Зрештою бригаді лікарів на чолі з доктором Таїбі Куаззані вдалося витягти з тіла жінки плід вагою трохи більше двох кілограмів і мав завдовжки 42 сантиметри.
Так, майже через півстоліття дитина Захри нарешті з'явилася на світ.

Літопедіон утворюється в тілі жінки у разі внутрішньоутробної загибелі плода, зазвичай після позаматкової вагітності, хоча відомі випадки його утворення та в матці. Організм матері сприймає загиблу дитину як стороннє тіло, і в результаті захисної реакції плід муміфікується.

Перше докладний опистакого випадку відноситься до 1582, коли якийсь французький лікар при розтині тіла 68-річної жінки виявив скам'янілий плід, що залишався в утробі матері протягом 40 років.

Вагітність довжиною у життя

Згідно з медичною статистикою, «кам'яні діти» можуть залишатися всередині людини як завгодно довго. І 46 років – аж ніяк не межа. Так, у січні 2009 року до лікарні китайського міста Хуангіаотан звернулася 92-річна місцева мешканка Хуанг Юїджун, яка скаржилася на дуже сильні болі у шлунку. Яке ж було здивування медиків, коли вони з'ясували, що жінка похилого віку… вагітна! Більше того, вагітна вже давно – 60 років!

Її дивовижна історія, повідомляє видання The Sun, почалася далекого 1948 року. Тоді лікарі сказали Хуанг, що плід загинув до народження у її утробі. Щоб видалити його, була потрібна операція, за яку лікарі запросили суму в місцевій валюті, еквівалентну 150 доларам.

Почувши розцінки, Хуанг просто розгорнулася та пішла. «Це були величезні гроші на той час, — каже жінка, — більше, ніж усі члени моєї родини заробляли за кілька років. Тому я нічого не почала робити, вирішивши проігнорувати медичний діагноз».

«Ігнорування» тривало кілька десятиліть, поки дитина, яка померла в утробі, не нагадала про себе знову.
«Я не міг повірити своїм власним очам, коли виявив, що в утробі Юїджун знаходиться дитина, — розповідає лікар Лю Ан Бін із лікарні Гвінґшен. — За мою 40-річну практику як практикуючий лікар нічого дивнішого й дивовижного я не бачив».

Керівник відділення акушерства та гінекології лікарні Сю Сян Мін додає: «Зазвичай мертвий плід розпадається всередині. Але в цьому випадку ми маємо справу з рідкісною подією. Досі не ясно, як пані Юїджун залишалася весь цей час у доброму здоров'ї».

Ще більше питань викликає найтриваліша на сьогодні в історії медицини вагітність 93-річної мешканки Лісабона Марії Романдес, яка звернулася 1996 року до лікарні, скаржачись на сильний біль у шлунку. Яке ж було здивування лікарів, коли вони з'ясували, що жінка похилого віку вагітна двома муміфікованими зародками 72 роки!

Бабуся згадує, що у 1924 році їй стало погано, її нудило, вона набирала у вазі. У цей час спостерігалася зупинка менструального циклу. Жінка зрозуміла, що в неї якась проблема щодо жіночої частини, але оскільки не відчувала особливо сильного болю, то й до лікаря не стала звертатися.

Через деякий час нудота пройшла, і Марія не скаржилася на здоров'я до весни 1996 року. Констатувавши причину «хвороби», лікарі негайно зробили операцію і витягли двох близнюків, що добре збереглися.

Фахівці вважають, що вони померли через недостатність харчування. Недостатність харчування стала причиною того, що організм Марії Романдес не викинув їх свого часу.

Антенатальна загибель плода при подвійні зустрічається із частотою 1 випадок на 1000 вагітностей.

Причини внутрішньоутробної загибелі плода можуть бути різні, найчастіше це відбувається внаслідок наявності у нього аномалій розвитку або порушення кровообігу, як внаслідок патології судин плаценти і пуповини, так і внаслідок механічних факторів (наприклад, вузлоутворення і гостра гіпоксія при моноамніотичні подвійні).

Внутрішньоутробна загибель плода становить безпосередню загрозу життю та здоров'ю другої дитини. За даними досліджень, смерть другого плода в антенатальному та перинатальному періодах відбувається у 38% випадків. Статистика вагітності, що завмерла, при подвійні свідчить про те, що якщо один з близнюків гине в першому триместрі вагітності, результат для другого плоду буває благополучним в 90% випадків. Загибель плода на пізніх термінах, у другому та третьому триместрі якщо і не призводить до негайної смерті, то викликає поразки внутрішніх органівта центральної нервової системи у другого близнюка.

Як часто трапляється внутрішньоутробна смерть плода при подвійні?

При подвійному загибель плода в утробі відбувається із частотою від 2 до 6%.
- найвища частота завмерлої вагітності при монохоріальній подвійні - до 25%
- Монозиготна двійня буває у 3-5 випадках на 1000 вагітностей, при цьому 70% таких двійнят – монохоріальні. Таким чином, внутрішньоутробна загибель близнюка трапляється 1 раз на 1000 вагітностей.

Симптоми загибелі плода можуть бути відсутніми, виявлення патології відбувається при ультразвуковому обстеженні. На УЗД ознаки загибелі плода – це відсутність серцебиття та рухів.

Загибель плода на ранніх термінах вагітності двійнятою зазвичай закінчується або його повною резорбцією (якщо завмирання відбулося до 3 тижнів вагітності), або мацерацією, а потім висиханням плода (паперовий плід).

Завмерла вагітність на пізніх термінах при подвійно небезпечна тим, що відбувається знекровлення другого плода. За анастомозами кров від нього починає скидатися в судинне русло мертвого близнюка, тож тепер його серце не працює, а судинна система перетворюється на бездонний резервуар, в якому може поміститися дуже багато крові. Втрата крові призводить другий плід до гіповолемії, тяжкої анемії, що і спричиняє ураження центральної нервової системи, розвитку гострої гіпоксії.

Тактика акушерів залежить від того, на якому терміні завмирає вагітність.

У третьому триместрі постає питання необхідності екстреного розродження. Хоча другий плід і готовий до пологів, має незрілу дихальну систему, йому передчасні пологи менш небезпечні, ніж сусідство з мертвим близнюком. Ознаки внутрішньоутробної загибелі плода при подвійні не очевидні, а результат для другої дитини багато в чому залежить від того часу, що проходить між смертю дитини та розродження. Якщо вагітність, що завмерла, на ранньому терміні може закінчитися благополучно для плода, що вижив, у другому і третьому триместрі все вирішує час. При своєчасній діагностиці виживання зі сприятливим результатом можливе у 50-60% випадків.

Іноді якщо у жінки двійнята, загибель плода можна заздалегідь спрогнозувати. У лікуванні другого плода оптимальним вважають переривання повідомлень між системами кровообігу близнюків та переливання препаратів крові плоду, якщо він ще не готовий до народження (другий триместр).

У третьому триместрі обгрунтовані лише пологи, оскільки мертвий плід як створює загрозу другому близнюкові, а й життя матері, його наявність може спричинити коагуляційних порушень в неї.

Вагітність, яка закінчується народженням дитини з ознаками перезрілості, називається переношеною. Пологи при переношеній вагітності називаються запізнілими.

Ознаки переношування найчастіше бувають при терміні вагітності 42 тижні і більше, але можуть бути і раніше – 40-41 тиждень.

Крім переношеної вагітності виділяється пролонгована, фізіологічно більш тривала вагітність (до 41-42 тижнів і більше), при якій дитина народжується без ознак переношування.

Переношування надає несприятливий вплив на стан плода та новонародженого у зв'язку з такими несприятливими факторами:

Розвиток плацентарної недостатності за рахунок дистрофічних змін у плаценті та, як наслідок, хронічна гіпоксія плода;

Зріліша ЦНС плода, що підвищує чутливість мозку до кисневої недостатності;

Поява внутрішньоутробних патологічних дихальних рухів плода під час вагітності та пологів, що сприяють аспірації навколоплідними водами, що містять меконії;

Підвищена щільність кісток черепа, звуження швів і тім'ячків, що ускладнюють конфігурацію головки при проходженні родового каналу.

Етіологія та патогенезпереношування остаточно не встановлено.

До етіологічних факторів, що сприяють переношування відносяться:

Вік вагітної старше 30 років;

Нейроендокринні захворювання, що поєднуються з порушенням жирового обміну;

Переважання тонусу парасимпатичної нервової системи; відсутність рецептності між корою та підкірковими структурами головного мозку;

Гормональна дисфункція, що виражається у зниженні концентрації активних фракцій естрогенів, катехоламінів, прогестерону;

Відсутність змін у матці, необхідних для початку родової діяльності: низький рівень метаболічних реакцій, синтезу актину та міозину, рецепторів до утеротонічних сполук (простагландинів Е, F 2 a, окситоцину);

Запізніле чи дисоційоване дозрівання плаценти із збереженням імунної толерантності, що перешкоджає імунологічному відторгненню плода у строк пологів;

Пороки розвитку плоду, насамперед ЦНС та гіпофізарно-наднирникової системи, відповідальної за синтез кортикостероїдів, що активують синтез естрогенів та простагландинів у плаценті.

При переношуванні внаслідок зазначених особливостей порушується формування родової домінанти. Спостерігаються регресивні зміни у плаценті. Внаслідок зниження кровотоку змінюється її товщина, з'являються ознаки інволютивних процесів: інфаркти, кальцифікати, ділянки жирового переродження.

Змінюються прозорість та склад навколоплідних вод. При невеликому переношуванні води стають опалесцентними, білуватими внаслідок розчинення в них сироподібного мастила та поверхневих шарів шкіри плода. При гіпоксії плода та меконії в навколоплідних водах вони набувають зеленого або навіть жовтого кольору (меконій з верхніх відділів кишечника плода).

Фосфоліпідний склад навколоплідних вод змінено. Співвідношення вмісту лецитину та сфінгомієліну, що визначає утворення суфрактанту в легких плодах, порушено. У переношеного плода руйнується сурфактантна система легень, що викликає синдром дихальних розладів та утворення гіалінових мембран у легенях новонародженого.

Зі зменшенням кількості та зміною фізико-хімічних властивостей навколоплідних вод знижується їх бактерицидність, збільшується кількість бактерій, що підвищують ризик розвитку внутрішньоутробної пневмонії у плода.

Зміни в плаценті, кількості та якості навколоплідних вод, зменшення кількості сторожового колодця в пуповині ("худа пуповина") відбиваються на стані плода та новонародженого.

Шкірні покриви починають втрачати первісне мастило. З втратою цього захисного шару шкіра безпосередньо контактує з навколоплідними водами та зморщується. Зростання волосся та нігтьових пластинок триває; у міру переношування вагітності відбувається втрата підшкірної жирової клітковини. При попаданні меконію в амніотичну рідинушкіра плода набуває зеленуватого або жовтуватого забарвлення.

При переношуванні вагітності плід нерідко великий, розмір голівки наближається до верхньої межі норми або перевищує її. Однак маса переношеного новонародженого може бути і невеликий внаслідок затримки росту, що розвивається. Довжина плода при переношуванні часто перевищує нормальні показники та становить 54-56 см і більше. Кістки черепа в міру збільшення термін гестації стають щільними, а шви та тім'ячки вузькими.

Клінічна картина та діагностика.Діагноз переношування встановлюють за сукупністю даних анамнезу та додаткових методів дослідження.

З даних анамнезу враховують:

характер менструальної функції;

Термін останньої менструації;

Перше ворушіння плода;

термін вагітності при першому відвідуванні жіночої консультації;

Терміни вагітності за даними УЗД, що виробляється в 12-13 та 22-23 тиж.

До додаткових об'єктивних методів, що дозволяють уточнити діагноз переношування вагітності, належать:

Відсутність біологічної активності шийки матки при доношеній вагітності (38-40 тижнів);

Зменшення кола живота після 40-го тижня вагітності (непряме свідчення зменшення кількості навколоплідних вод);

Збільшення висоти дна матки через більші розміри плода, гіпертонусу нижнього сегмента, високого розташування передлежної частини плода;

Зменшення вмісту в крові естрадіолу, плацентарного лактогену, кортикостероїдів, трофобластичного b-глобуліну;

Ознаки хронічної гіпоксіїза даними КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії кровотоку в системі мати-плацента-плід;

Зменшення товщини плаценти за даними УЗД та структурні зміни в ній (петрифікати, кісти), відсутність приросту біометричних параметрів плода при динамічній фетометрії, потовщення кісток черепа, зниження рухової активності, виражене зменшення кількості амніотичної рідини (маловоддя!), найбільший вертикальний розмір кишені вільної ехоструктур плоду ділянки навколоплідних вод не перевищує 2 см;

Дані амніоскопії: зменшення прозорості та зміна кольору навколоплідних вод; зелений колір внаслідок присутності меконію у навколоплідних водах, порушення біохімічного складу (підвищення концентрації загального білка та глюкози, рівня креатиніну, лужної фосфатази, зміна співвідношення лецитин/сфінгомієлін).

Важливо диференціювати переношену та пролонговану вагітність. Слід враховувати клінічні дані та результати спеціальних досліджень: електрокардіографії, УЗД, амніоскопії, амніоцентезу та ін.

При пролонгованій вагітності плід нерідко великий, змін серцевої діяльності на КТГ немає; при УЗД не виявляють виражених ознак "старіння" плаценти та маловоддя, контури головки звичайні; при амніоскопії виявляють достатню кількість вод нормального кольору.

У дитини, народженої від пролонгованої вагітності, немає ознак переношеності.

Ведення вагітності та запізнілих пологів.

Питання про розродження необхідно вирішувати після 40-41 тижнів вагітності (з урахуванням появи ознак переношування) (схема 19.1).

При виявленні ознак переношування (маловоддя, дистрофічні зміни в плаценті), які поєднуються з симптомами хронічної гіпоксії плода (порушення кровотоку в системі мати-плацента-плід за даними допплерометрії, зміна КТГ, зелені навколоплідні води) або з іншими акушерськими ускладненнями (вік першородний) років і більше, великий плід, затримка росту плода, тазове передлежання і т.д. кесарів розтин.

При задовільному стані плода та відсутності обтяжливих факторів, незрілій шийці матки необхідно підготувати її до розродження. Для підготовки шийки матки за її зрілості 3 бали і менше за шкалою Бішопа доцільно спочатку використовувати ламінарію. Це водорості, обсяг яких збільшується у вологому середовищі цервікального каналу та розширює його. При дозріванні шийки матки до 4 і більше балів за шкалою Бішопа (або при вихідному стані, що відповідає зазначеним значенням) застосовують простагландини Е 2 (препіділ-гель, що містить 0,6 мг динопростону). Як правило, через 6-24 год досягається повне дозрівання шийки матки, що дозволяє зробити амніотомію та подальше родозбудження; вводячи внутрішньовенно матері з початку ензапрост, а потім окситоцин).

При переношуванні пологи можуть ускладнюватись:

Несвоєчасним вилитим навколоплідних вод;

Патологічним прелімінарним періодом;

Слабкістю чи дискоординацією родової діяльності;

Кровотеча у послідовному чи ранньому післяпологовому періоді.

При веденні пологів спостерігають за родовою діяльністю (токографія) та станом плоду (КТГ, колір навколоплідних вод, їх зміна протягом пологів).

Зазначені стани визначають план ведення пологів.

Запізнілі пологи краще вести з використанням епідуральної анестезії.

У зв'язку з поганою конфігурацією головки великого переношеного плода необхідно під час пологів виключити клінічно вузький таз.

Для профілактики погіршення стану плода в кінці періоду вигнання проводиться перинеоабо епізіотомія.

Діагноз переношування вагітності уточнюється після народження дитини за ознаками Белленштайна – Рунге:

Відсутність пушкового волосся;

Відсутність казеозного мастила;

Підвищена щільність кісток черепа (утруднення зміни головки під час пологів);

Вузькість швів і тім'ячків;

Подовження нігтів;

Зелений відтінок шкіри;

Суха "пергаментна" мацерована шкіра;

"банні" долоні та стопи;

Зниження тургору шкіри;

Слабка вираженість підшкірної жирової клітковини.

При огляді посліду видно жирове переродження, кальцифікати в плаценті, жовто-зелене фарбування оболонок.

Викидень, що не відбувсяявляє собою захворювання, при якому плодове яйце гине вже в відносно ранні терміни вагітності, але вигнання його все ж таки не відбувається, незважаючи на кровотечу, що вказує на викидень, що почався. Таке яйце, що затрималося, носить назву кров'яного замету; воно являє собою щільне об'ємисте утворення, що складається з кров'яних нашарувань, що оточують загиблий і зародок, що розпадається (плід).

При затримці кров'яного замету в порожнині матки більш тривалий час кров'яні згустки організуються, оплотневают, знебарвлюються, набувають на розрізі вид м'яса. Ця форма називається м'ясистим заметом.

Відмерле плодове яйце може залишатися в матці кілька місяців, іноді навіть років. Якщо попередні автори категорично заперечували можливість тривалої затримки плодового яйця в порожнині матки, то сучасні автори дотримуються протилежної точки зору.

Говорячи про зміни плодового яйця при його затримці в порожнині матки, не можна оминути питання про зародок (плод), який при цьому піддається різним перетворенням.

При викиднях ранніх термінів (до 2 місяців) зародок може розсмоктатися. Який процес при цьому відбувається, точно не встановлено.

У пізніші терміни плід піддається, залежно від відсутності чи наявності у матці бактерій, або процесу мацерації, або ихорозному розпаду.

При мацерації покриви плода імбібуються, а потім настає аутоліз. Навколоплідні води завдяки гемолізу одержують криваве забарвлення, пуповина буріє, колір шкіри стає червоним - foetus sanguinolentus.

Значно рідше при викидні, що не відбувся, спостерігається муміфікація плода. У цьому випадку навколоплідні води всмоктуються, плід зморщується і висихає, його шкіра тісно прилягає до кістяка, тулуб ущільнюється.

Цей процес найчастіше спостерігається на плодах старших 3 місяців.

Ще рідше спостерігається скелетування, тобто розпад м'яких частин з оголенням кісток, яке відбувається без доступу бактерій.

У поодиноких випадках спостерігається скам'янення плоду (litopaedion) з відкладенням солей як у його тканинах, так і в оболонках яйця (kelyhopaedion).

При однояйцевих двійнях один із загиблих плодів може піддаватися сплощенню (foetus compressus) за рахунок другого плода, що правильно розвивається, і врешті-решт стає тонким, прозорим, перетворюючись на так званий паперовий плід - foetus papyraceus (рис. 44).

Рис. 44. Паперовий плід.

Причини відмирання плодового яйця дуже різноманітні не завжди піддаються з'ясування.

В основі тривалої затримки відмерлого плодового яйця в матці лежить зниження рефлекторної діяльності останньої, обумовлене як порушеннями з боку рецепторного апарату самої матки, так і розладами функціонального стану центральної нервової системи (кори та підкіркових центрів), у безпосередньому зв'язку з якою знаходиться стан гормонального балансу ( якісного та кількісного характеру). В результаті цього відзначається зниження рівня , пітуїтрину, ацетилхоліну та підвищення рівня прогестерону.

Оскільки фолікулін вважається стимулятором вироблення ацетилхоліну, він використовується з метою порушення скоротливої ​​діяльності матки. Для успішної дії необхідно застосовувати відносно більші його дози (від 6000 до 30 000 ME), причому чим менший термін вагітності, тим більшою має бути доза, і навпаки. Замість фолікуліну можна застосовувати і синестрол. Підтвердженням правильності подібного погляду є те, що таке застосування даного методу є у ряді випадків цілком успішним.

При мікроскопічному дослідженні плаценти у випадках викидня, що не відбувся, завжди відзначаються зміни, зокрема гіалінове переродження ворсинок і облітерація їх кровоносних судин. На думку одних авторів (Н. М. Чукалов), ці зміни відбуваються прижиттєво та поступово, і плодове яйце відмирає через припинення припливу поживного матеріалу. Інші ж автори, як, наприклад, К. П. Улезко-Строганова, розглядають ці зміни як посмертні.

Поряд із некротичними, іноді зустрічаються невеликі ділянки незмінених ворсинок, які при давно відмерлому плоді глибоко проникають у стінку матки. Вилучення таких ділянок плаценти важко.

Викидень, що не відбувся, в 80% спостерігається у багаторожалих (В, А. Булатов). У походження подібного роду захворювання у повторновагітних жінок мають значення морфологічні зміни в тканинах стінки матки, зокрема посилене розростання сполучної тканини, на ґрунті запальних та травматичних порушень, інтоксикацій тощо.

Викидень, що не відбувся, виникає зовсім несподівано. Жінка, у якої спостерігалося явне прогресування вагітності та існували властиві останні відчуття, зазначає, що вони раптом зникли.

Об'єктивне дослідження виявляє відсутність ознак вагітності, що існували до цього. У разі за жінкою встановлюється спостереження.

При викидні, що не відбувся, на противагу міхуровому занесення, невідповідність між терміном затримки місячних і величиною матки виявляється у відставанні величини матки від передбачуваного терміну вагітності (за тривалістю затримки місячних). Це основний симптом захворювання. Надалі розміри матки стають дедалі зменшеними.

Внаслідок всмоктування навколоплідних вод та припинення гіперемії та серозного просочування тканин матки, звичайних при прогресуючій вагітності, змінюється консистенція матки, вона стає значно щільнішою.

Кровотеча і біль у животі та попереку з'являються зазвичай при відшаруванні плодового яйця, частіше відзначаються «брудні» виділення (іноді з гнильним запахом), що чергуються з незначним крововідділенням. Підвищення температури тіла зазвичай немає. З загибеллю яйця вагітна жінка відзначає припинення нагрубання молочних залоз та зникнення звичайних ознак вагітності. Стан жінки пригнічений, її турбує головний біль, вона відчуває нездужання і занепад сил, огиду до м'ясної їжі на ґрунті перевантаження організму білками, що всмоктуються (Р. Р. Макаров). Рано чи пізно відмерле плодове яйце виганяється із порожнини матки, причому самостійне вигнання його відбувається зазвичай ближче до терміну закінчення нормальної вагітності.

Пологи, що не відбулися(Missed labour) спостерігаються вкрай рідко. У світовій літературі останніми роками опубліковані лише поодинокі випадки тривалої затримки в порожнині матки доношеного мертвого плода. Безсумнівно, кількість випадків missed labour значно більше, ніж публікується у пресі.

Затримка настання пологів мертвим плодом у термін залежить, мабуть, від різкого зниження збудливості матки, обумовленої розлагодженістю в роботі центральних (кори та підкірки) та периферичних (лежачих у самій матці) нервових та нервово-гормональних механізмів, а також і від функціонального стану провідних нервових шляхів, як це було доведено дослідженнями Г. М. Лісовської за допомогою методів електрогістеро- та енцефалографії.

Смерть плода залежить від дегенеративних змін у плаценті, внаслідок яких цей орган поступово втрачає здатність доставляти плоду кисень та поживні речовини. Загибель плода залежить також від інтоксикації його організму вуглекислотою та продуктами розпаду внаслідок порушення циркуляції крові у перезрілій та дегенерованій плаценті.

Померлий плід може затриматися в матці протягом тривалого терміну - I від кількох тижнів до кількох років. У випадку, описаному Е. 3. Рабіновичем, плід знаходився в матці 15 років, у випадку Kamerarius - 46 років (виявлено при аутопсії старої 96 років).

Лікування. При викидні, що не відбувся, рекомендується вичікувальний образ дії. Активне втручання слід застосовувати лише за особливих показань (сильна кровотеча, біль, підвищення температури та ін.); погіршення загального стану вагітної також є показанням до термінового випорожнення матки. Хворий треба роз'яснити характер захворювання та вести за нею систематичне спостереження. Маніпулювання інструментами в порожнині матки має проводитися з великою обережністю, тому що при цьому захворюванні матка може бути легко перфорована (подібні випадки описані в літературі) або настає профузна кровотеча, яка є нерідко причиною смерті хворої.

Тільки при вагітності, що затрималася, більше пізнього терміну(missed labour) з метою збудження діяльності матки в деяких випадках доречне призначення фолікуліну, пітуїтрину, хініну, гарячих піхвових душів (45-46 ° С), а також інших засобів і методів, що збуджують і посилюють скорочувальну здатність матки.

У виняткових випадках, де потрібне швидке спорожнення матки (сильна кровотеча при незначному відкритті зіва), вдаються до піхвового або абдомінального кесаревого розтину.

Нерідко доводиться вдаватися до ручного видалення плаценти, особливо у разі вагітності великого терміну.

Стійкі відхилення від нормальної анатомічної будови тварини в процесі індивідуального розвитку (онтогенезу) отримали назву вад розвитку. У зв'язку з тим, що організм формується протягом усього життя, розрізняють вади розвитку внутрішньоутробного періодута після народження.

Пороки розвитку всього організму або його частин, що виникли в ембріональний період, називають потворами, а в позаутробний - постнатальними пороками. До останніх відносять карликовість, гігантизм та інші недорозвинення, пов'язані найчастіше із розладом залоз внутрішньої секреції.

Розділ біології, що вивчає потворність, називають тератологією. Вроджені незначні морфологічні відхилення від норми окремих частин тіла вважають аномаліями. До каліцтв не можна відносити ушкодження, що виникли під час пологів (родові травми) внаслідок інфекційних та інвазійних уражень плода, а також ушкодження очей (каліцтва), видалення рогів, викривлення хребта при рахітізмі тощо.

Причини каліцтв поділяють на внутрішні та зовнішні. До перших відносять фактори, що впливають на хромосомний апарат зародкових клітин продуцентів (яйцеклітини та спермін). Таке може виявлятися у нащадків нормальних виробників внаслідок впливу іонізуючого випромінювання, хімічних факторів – природного чи синтетичного походження. До другої групи входять всілякі впливи довкілля, що порушують розвиток плода: удари, удари, різні ураження матки, здавлювання її, температурні, гормональні дії та різні хвороби матері. Це розподіл причин каліцтв умовно, оскільки в основі тих та інших причин лежить вплив довкілля.

Поява у потомства нових ознак одержала назву мутації (лат. mutare – змінювати), або мінливості. За їх відповідності умовам існування вони закріплюються природним відбором і визначають появу нових видів і порід тварин, а також є основою для штучного відбору методами селекції.

Механізм тератогенних чинників виявляється у зміні структури окремих ділянок хромосом (хромосомна аберація), обміні ділянками однієї й тієї ж пари хромосом (крессинговер), появі нових генів тощо, що поєднується поняттям гаметопатії. Такі зміни у гамет можуть припинити розвиток зародка. Якщо ж вони не перешкоджають його життю та розвитку, то з'являються потворні плоди, які анатомічно відрізняються від батьків і закріплюються як домінантна або рецесивна ознака, що передається потомству. Ознаки, що виникають від зовнішніх причин, не передаються потомству.

Тератогенні фактори, що діють в той самий період ембріогенезу, викликають однакові потворності. Але кожен з них, що діє в різні періоди розвитку плода, визначає різні потворності. Тому залежно від моменту впливу тератогенного фактора розрізняють ембріопатії - потворності, що виникли від моменту утворення гамети до початку формування органів (наприклад, формування однояйцевих близнюків, відсутність органів), і фетопатії - пороки, що з'являються в наступний період приблизно після десятого: тижні вагітності та характеризуються неправильним, формуванням органів.

Кожен орган має свій тератогенний термінаційний період, коли може розпочатися його хибне формування.

Залежно від механізму каліцтва найбільше значення мають відхилення від норми в розмірах органів, що виражаються у збільшенні, зменшенні або припиненні його розвитку, гетеротопії - усунення в анатомічному розташуванні органів, відшнурування частин органів та їх множинне утворення.

Види потворності надзвичайно різноманітні, можуть стосуватися всього організму плоду, його окремих органів. чи їх частин, локалізації потворних органів, і навіть виражатися одночасним розвитком кількох плодів. Потворності ділять на поодинокі вади розвитку одного плода (персистування, агенезія, гіпогенезія, гіпер-тенезія, злиття парних органів, множинність органів, атрезія, дисрафія, дистопії, гермафродитизм) і множинні, пов'язані з одночасним розвитком двох і більше плодів: , мпогояйцеві, симетричні, асиметричні близнюки), невільне (симетричні, асиметричні близнюки).

Персистуванням
(Лат. Persistere - що залишається, що зберігається) називають збереження тих частин зародка, які до моменту народження зазвичай зникають. Наприклад, збереження зябрових щілин, боталова протока, що з'єднує легеневу артерію з аортою, отвори.

Агенезія(аплазія) – повна відсутність у плода окремих органів або частин тіла. Наприклад, черепної кришки (акранія), мозку (ацефалія), кінцівок (амелія), серця (акардія), сім'яників (анорхізм).

Гіпогенезія(Гіпоплазія) - недорозвинення органів, наприклад нижньої щелепи (гіпогнатія), кінцівок (мікромелія), очей (мікрофтальмія).

Гіпергенезія
- надмірне збільшення об'єму органу, наприклад, однієї з кінцівок, пальців.

Злиття парних органів:одноокість (циклопія), коли в одній очній орбіті розташовується два недорозвинені очі, нирок («підковоподібна нирка»), злиття передніх або задніх кінцівок (симмелія, симпус), зрощення пальців (синдактилія).

Атрезія- відсутність природних отворів: носового, глоткового, анального, статевого та ін.

Протилежна вада - дисрафія (грец. raphe - шов) - незарощення природних порожнин: піднебіння («вовча паща»), грудей (торакошизис) і т. п.

Дистопія - неправильне розташуванняорганів, наприклад, дзеркальне розташування їх, коли серце і селезінка у правій половині тіла, печінка зліва, зміщення органів черевної порожнини в грудну за відсутності діафрагми, випинання мозку під шкіру голови (мозкова) при акранії. Випадання органів на поверхню тіла при торакошизі та на поверхню черевної стінки називається ектопією.

Гермафродитизм (двопорожнина) буває істинним за наявності в однієї тварини сім'яників і яєчників і хибним - при невідповідності статевих залоз зовнішнім статевим органам.

У ветеринарній практиці мають значення інші аномалії статевих органів, наприклад у бичків – крипторхізм (від грец. kripte – прихований), нутреці з розташуванням сім'яників не в мошонці, а в черевній порожнині, монорхізм – наявність у мошонці одного сім'яника; у телиць фрімартінізм - недорозвинення піхви. Іноді зустрічаються тканинні аномалії: гетеротопії - наявність одного органу в іншому, наприклад включення надниркового залози в нирку, тканини печінки в селезінку, і навпаки, а також дисплазії - заміщення нормальної тканини органів незвичайної для нього, наприклад, у стравоході зустрічаються ділянки слизової оболонки шлунка, а в шлунку – слизова оболонка кишечника.

Множинні потворності характеризуються анатомічними відхиленнями у близнюків.

Багатоплідність
- нормальна особливість багатьох видів тварин (вівці, свині, м'ясоїдні, гризуни) і залежить від одночасного дозрівання та запліднення кількох яйцеклітин. Таке ж явище буває і у тварин, що виношують за вагітність один плід (ця незвичайна багатоплідність може бути спадковою ознакою). Близнюки, що народилися від запліднення багатьох яйцеклітин, називаються різнояйцеві. Вони різностатеві, розвиваються нормально в різних плодових оболонках, зовні несхожі один на одного, кількість їх може бути непарною – (різнояйцеві вільні симетричні близнюки). Але іноді буває недорозвинення та навіть загибель одного з близнюків (різнояйцеві вільні асиметричні близнюки), що пов'язано з неправильними умовами вагітності. При загибелі одного з близнюків його тіло висихає і перетворюється на схожу на пергамент платівку (пергаментний плід - fetus pa-pyrocens).

Іншою причиною появи близнюків є поділ заплідненої яйцеклітини на ранній стадіївагітності (однояйцеві близнюки).

При повному поділі бластули на дві половини плоди розвиваються нормально в одній плодовій оболонці, вони однієї статі і дуже схожі один на одного за зовнішніми ознаками (однояйцеві вільні симетричні близнюки), рідше буває недорозвинення або загибель одного з них (однояйцеві асиметричні близнюки).

У деяких випадках поділ ембріона буває неповним і залежно від періоду вагітності його близнюки виявляються з'єднаними один з одним різними частинами тіла (однояйцеві невільні близнюки), що справляє враження зрощення близнюків і тому позначається закінченням паг (грец. pagos - зрощення). Такі близнюки можуть бути симетричними (однояйцеві невільні симетричні близнюки) або один із близнюків є як би придатком іншого (однояйцеві невільні асиметричні близнюки). Симетричні близнюки поєднуються черепом (краніопаги), грудиною (стернопаги), тазовою областю (пигопаги). Вони можуть бути загальні магістральні судини, і хірургічний поділ їх завжди можливо. Асиметричні близнюки, які не можна провести площину симетрії, мають менший ступінь розщеплення ембріональних зачатків, що стосуються лише окремих органів. Це двоголові близнюки (дицефали) із загальною шиєю, виродки з двома нижніми щелепами, з додатковою передньою або задньою кінцівкою, яка розміщується на грудях, спині, в ділянці таза.

Відщеплення, або зміщення, зачатків органів дає пухлиноподібні утворення – тератоми. Сюди відносяться дермоїдні кісти – замкнуті порожнини, вистелені епідермісом із шерстим покривом та шкірними залозами. У тератомах виявляють зачатки або відносно сформовані зуби, кістки, кишкові трубки та інші органні утворення.

Потворні організми часто нездатні до самостійного існування і гинуть у момент народження або виявляються життєздатними і можуть бути позбавлені вади розвитку хірургічним втручанням.