Головна→Новий рік→Великий плід в акушерство лекції. Пологи великим плодом (макросомія)

Великий плід в акушерство лекції. Пологи великим плодом (макросомія)

Як великий, і гігантський плід зазвичай розвинений пропорційно і відрізняється як великою вагою, а й довжиною (до 70 див).

КІД ПО МКБ-10
O33.5 Великі розміри плода, що призводять до диспропорції, що потребує надання медичної допомоги матері.

Епідеміологія

Частота народження великих плодів, за даними літератури, схильна до значних коливань. У середині XX ст. великі плоди зустрічалися у 8,8% всіх пологів, а гігантські – 1:3000 пологів. В останні десятиліття відзначено тенденцію до збільшення маси тіла новонароджених. Частота великих плодів у час становить 10% і більше.

Етіологія

Етіологія надмірного розвитку плода вивчена недостатньо. Існують припущення про те, що у деяких жінок кожна вагітність триває довше, ніж зазвичай; найчастіше дане відхилення спостерігають жінок, які мають в анамнезі згадка про пізній початок і велику тривалість менструацій.

При звичайній тривалості вагітності великі діти народжуються внаслідок ендокринних порушень в організмі матері. Відому роль грають також спадкові фактори, на що вказують дослідження авторів, які встановили, що великі діти часто народжуються від високих батьків міцної статури.

До групи ризику можливого народження великого плода вагітних включають такі параметри:
В· багаторожалі жінки старше 30 років;
·Жінки, що мали до пологів масу тіла більше 70 кг і зріст більше 170 см;
В· Вагітні з надбавкою в масі тіла більше 15 кг;
В· хворі на ЦД;
· Вагітні з переношуванням;
·Попереднім народженням великого плода.

Основна причина розвитку великого плоду – неправильне харчування матері. Велика кількість великих дітей народжується у жінок, що багато народжували, що перебувають у стані передіабету, страждають ЦД або ожирінням.

Відомо, що при ожирінні I ступеня великий плід діагностують у 28,5% жінок, при II ступеня - у 32,9%, при III ступеня - у 35,5%.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Клінічний діагноз великого плода в антенатальний період заснований на даних вимірювання ВДМ, кола живота, головки плода, пальпації та на обчисленні передбачуваної маси тіла плода. Найбільш ймовірні ознаки великого плоду - значне збільшення розмірів матки; ВДМ перевищує 42 см. Слід пам'ятати, що подібне збільшення можливе при багатоплідній вагітності та багатоводді.

Необхідно з'ясувати, у якому віці у вагітної почалися менструації, яка тривалість менструального циклу, уточнити дату останньої менструації, масу тіла дітей від попередніх пологів та ін.

Заслуговують на увагу зростання, маса тіла та складання родичів, особливо чоловіка.

Запропоновано багато методів визначення передбачуваної маси плода у клінічній практиці.

Найбільш точним методом діагностики великого плоду вважають УЗД, що дозволяє точно визначити розміри і розрахувати ймовірну масу тіла плода. Найбільш важливі показники фетометрії - величина бипарієтального розміру головки, коло живота, довжина стегнової кістки плода, відношення довжини стегнової кістки до кола живота.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальну діагностику проводять з багатоводдям, багатоплідністю, пухлинами органів черевної порожнини.

Приклади формулювання діагнозу

· Вагітність 39-40 тиж. Гестаційний ЦД. Великий плід.
· Вагітність 39-40 тиж. Великий плід. Чисте сідничне передлежання.
В· Перший період термінових пологів. Великий плід. Передчасне виливВВ. Обтяжений акушерський анамнез (вторинна безплідність, дві позаматкові вагітності, ЕКО).

ТЕЧЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Перебіг вагітності при великому плоді майже відрізняється від фізіологічного. Можливий розвиток синдромоздавлення нижньої порожнистої вени та порушення функції ШКТ.

ПЕРЕЛІК ПОЛОГІВ

Під час пологів великим плодом часто виникають різні ускладнення. До них відносять первинну та вторинну слабкість родової діяльності, передчасне та ранній виливОВ, велику тривалість пологів. У послідовному іранному післяпологовому періоді частіше виникають гіпотонічні кровотечі. У процесі пологів можливе виявлення невідповідності між розмірами головки плода та тазу матері, тобто. розвиток функціонально вузького тазу. Породження головки нерідко виникають утруднення при виведенні плечового пояса. Пологи великим плодом характеризує велика частота травматизму матері та плода.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

· Повне обстеження для диференціальної діагностики з багатоводдям та багатоплідністю.
В· Визначення передбачуваної маси тіла плода за формулами та результатами УЗД.
В· Глюкозо-толерантний тест для виключення ЦД, організувати консультацію ендокринолога.
В· Дотримання вагітної раціональної дієти (за принципом ведення вагітних з ожирінням).
В· Лікувальна гімнастика.
В· Обмеження застосування лікарських засобів з анаболічною дією.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Показання до планової операції КС:
В· великий плід у жінки молодше 18 і старше 30 років;
·Великий плід та тазове передлежання;
В· великий плід і переношена вагітність;
В· великий плід і будь-яка форма і ступінь звуження анатомічно вузького тазу;
В· великий плід і міома (або вади розвитку матки);
·великий плід та екстрагенітальні захворювання, що передбачають укорочення другого періоду пологів;
·великий плід та обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження, невиношування, безплідність з використанням допоміжних репродуктивних технологій).

План ведення пологів через природні родові шляхи:
В· моніторний контроль стану плода та скорочувальної діяльності матки;
· Введення партограми;
В· повторна пельвіметрія, додаткові вимірювання тазу та уточнення розмірів плода;
· Своєчасне введення знеболювальних засобів та спазмолітиків;
· Внутрішньовенне введення утеротонічних засобів для профілактики слабкості потуг;
· Своєчасна діагностика функціонально вузького тазу (клінічної невідповідності розмірів головки з тазом)
матері (прийом Вастена та Цангемейстера);
· профілактика кровотечі в третьому та ранньому післяпологовому періоді.

При виявленні аномалій родової діяльності, невідповідності розмірів голівки з тазом матері, гіпоксії родючості слід закінчити екстреною операцією КС. При інтранатальній загибелі плода виконують краніотомію.

Новонароджених з масою тіла понад 4000 г слід віднести до групи високого ризику щодо ранньої неонатальної захворюваності та смертності, розвитку пологових травм, асфіксії, патології діяльності ЦНС і метаболічних розладів.

Плід вважають великим, якщо його маса перевищує 4000 г, і гігантським, якщо маса перевищує 5000 г. Термін "великий плід" використовують тільки в тих випадках, коли маса тіла не залежить від різних вроджених новоутворень та інших захворювань плода (еритробластоз, тератома, гідроцефалія) та ін.). Крім того, існує термін «плід, великий для терміну вагітності» (large-for-date fetus), який має на увазі перевищення розмірів плоду та його маси (як правило, що визначається при проведенні ультразвукової фетометрії) вище 90 пер-центили для терміну вагітності. Згідно зі статистичними загальносвітовими даними, перинатальні наслідки при вагітності та пологах великим плодом визначаються не перевищенням перцентильних кривих, а абсолютними значеннями маси тіла плода. Якщо плід має масу вище 4000 г у зв'язку з наявністю вроджених захворювань, використовується термін «макросомія», з обов'язковим уточненням генезу (у діагнозі уточнюється характер ураження плода, поряд з його розмірами).

Епідеміологія
Частота великих плодів, за даними літератури, схильна до значних коливань. У першій половині XX ст. великі плоди зустрічалися у 5% всіх пологів, а гігантські – 1:10 000 пологів. В останні десятиліття відмічено тенденцію (у розвинених країнах) до збільшення маси тіла новонароджених, що пояснюють поліпшенням харчування, додатковим надлишковим споживанням вітамінів та мікроелементів, загальним поліпшенням умов життя, а також зростанням числа вагітних із гестаційним цукровим діабетом або цукровим діабетом II типу. Частота пологів з масою новонародженого 4000-4500 г у час становить 10% і більше, з масою 4500-4999 - 1,5%, 5000 р і більше - 0,1% (11:10000 пологів).

Етіологія надмірного розвитку плода вивчена недостатньо.

При звичайній тривалості вагітності великі діти народжуються через ендокринні порушення в організмі матері. Важливу роль грають також спадкові чинники, оскільки частіше великі діти часто народжуються від батьків гіперстенічного статури.

До групи ризику можливого народження великого плода вагітних включають такі параметри:
- жінки, які багато народжували старше 30 років;
- вагітні з порушенням жирового обміну та метаболічним синдромом до вагітності;
- жінки, які мали до пологів масу тіла понад 70 кг та зріст понад 170 см;
- вагітні із збільшенням у масі тіла більше 15 кг;
- хворі на цукровий діабет;
- Переношена вагітність;
- Попереднім народженням великого плода;
- плід чоловічої статі.

Жінки, що народили дітей з масою тіла 4000 г і більше, при наступній вагітності мають ймовірність народження масою 4500 г і більше у 5-10 разів вище, ніж ті, що народили дітей з нормальною масою тіла.

Жінки, що самі народилися масою 3600 г і більше мають ймовірність народження великого плода в 2 рази більше, ніж народжені з масою 3000-3500 г. Цими даними підтверджується роль генетичних причин та вихідних особливостей метаболізму вагітної. Оскільки з прогресуванням вагітності зростання плоду, зазвичай, триває, при терміні 40 тижнів народжується 1,5% новонароджених масою 4500 р і від, а за термін гестації 42 тижня - 2,5%. Деякі спадкові синдроми з різним типомуспадкування одним із клінічних проявів мають макросомію. До них відносяться: синдром Перлмана (макросомія з вісцеромегалією, асцит, багатоводдя, ренальні гамартоми, пухлина Вільмса, діафрагмальна грижа та ін.), летальна макросомія з мікрофтальмією, вроджена жирова макросомія, МОМО-синдром (макроцефалія, макроцефалія, ністагм, затримка остеогенезу), ABCD-синдром (макросомія, дефекти іннервації кишечника, фатальна дисфункція кишечника у новонароджених), синдром Беквіта-Відеманна (макросомія, мікрогнатія, кардіомегалія, омфалоцеле, пухлина Вільмса. Деякі з них летальні у ранньому дитячому віці. Ожиріння батька також розцінюється як із чинників ризику великого плода. Основна причина розвитку великого плоду – неправильне харчування матері. Велика кількість великих дітей народжується у жінок, що багато народжували, з метаболічним синдромом, що страждають на цукровий діабет або порушеннями жирового обміну (ожирінням).

Відомо, що при ожирінні І ступеня великий плід діагностують у 28,5% жінок, при ІІ ступеня - у 32,9%, при ІІІ ступеня - у 35,5%. Загалом, у 52% жінок із надмірною масою тіла та ожирінням вага дітей при народженні перевищує середні величини для гестаційного терміну.

Основний етіологічний фактор формування макросомії у плода при ожирінні - надмірне та нераціональне харчування вагітної, порушення білкового, ліпідного та вуглеводного обміну у плода, внутрішньоутробне ураження печінки та підшлункової залози, розвиток метаболічного ацидозу та гіпоксії плода з одночасною активацією компенсаторно-при. Обтяжуюча обставина – використання під час вагітності лікарських препаратів з анаболічною дією (гестагени, ротова кислота, інозин, кортикостероїди, глюкоза тощо). Патофізіологія надмірного зростання плоду полягає у надмірній активності плодового регуляторного ланцюга – інсулінзалежний фактр росту – лептин. Глюкоза з материнської крові вільно проникає до плода, тоді як інсулін до плоду не надходить. Надлишок глюкози в крові плода активізує ендогенну продукцію інсуліну підшлунковою залозою плода, що має анаболічні властивості, і при високому рівні глюкози призводить до надмірного зростання (гіперінсулінове ожиріння). Розміри мозку не змінено. Важливо також надмірна експресія транспортних білків плаценти. Особливості статури плода також залежать від причини макросомії. Так, у вагітних з порушеною толерантністю глюкози та цукровим діабетом, плід має більшу товщину підшкірно-жирової клітковини, кола плечового пояса та верхніх кінцівок, більші розміри печінки, ніж при макросомії іншого генезу.

Клінічна картина та діагностика
Клінічний діагноз великого плода в антенатальний період заснований на підставі даних анамнезу (вага матері при народженні, народження попередніх дітей масою 4000 г і більше, наявність цукрового діабету у вагітної), даних антропометрії вагітної (розрахунок індексу маси тіла), даних вимірювання висоти дна матки, кола живота, пальпації плода та на обчисленні передбачуваної маси тіла плода. У жінки, яка виношує великий плід, вже з 24-го тижня достовірне перевищення висоти стояння дна матки та кола живота становить 3-3,5 см і більше від норми для даного терміну вагітності, і ця тенденція зберігається до пологів. Найбільш ймовірні ознаки великого плода - значне збільшення розмірів матки та кола живота вагітної (понад 100 см). Слід пам'ятати, що подібне збільшення також можливе при багатоплідній вагітності та багатоводді. Як прогностичний фактор низький рівень α-фетопротеїну у сироватці вагітної у II триместрі пов'язаний з макросомією плода в кінці вагітності та підвищеною частотою акушерських ускладнень.

Запропоновано багато методів визначення передбачуваної маси плода у клінічній практиці. Найбільш точним методом діагностики великого плоду вважають УЗД, що дозволяє точно визначити розміри та розрахувати передбачувану масу тіла плода. Найбільш важливі показники фетометрії - величина біпарієтального розміру головки, коло живота, довжина стегнової кістки плода, відношення довжини стегнової кістки до кола живота. При проведенні УЗД макросомію можна визначити як пропорційну та диспропорційну. Макросомічний зростання описується як пропорційний, коли розміри голови і тулуба однаково вище нормальних значень. Якщо результати вимірювання знаходяться на межі або трохи вище верхньої межі нормальних значень, диференціальний діагноз повинен включати генетично великий плід у великих батьків. Якщо прискорено зростання тулуба, макросомія визначається як диспропорційна. Збільшений ріст живота із відносно нормальними розмірами кола голови визначається при діабетичній макросомії. Ступінь диспропорційності у цих випадках може бути оцінена при обчисленні співвідношення голова/тулуб. Але слід враховувати, що точність ультразвукової оцінки передбачуваної маси плода понад 4000 г нижче, ніж за меншої маси. У 50% великих плодів помилка у визначенні маси понад 10%. При УЗД також можлива оцінка товщини підшкірно-жирової клітковини плода, кількості навколоплідних вод, вад розвитку, генної та синдромної патології плода, асоційованої з макросомією.

Диференційна діагностика
Диференціальну діагностику проводять з багатоводдям, багатоплідністю, пухлинами органів черевної порожнини.

Перебіг вагітності
Перебіг вагітності при великому плоді майже не відрізняється від фізіологічного, якщо тільки причиною великих розмірів плода не є діабет у матері. Можливий розвиток синдрому здавлення нижньої порожнистої вени та порушення функції шлунково-кишкового тракту, клінічних проявів гестозу, багатоводдя.

Перебіг пологів
Під час пологів великим плодом часто виникають різні ускладнення. Внаслідок того, що головка плода не притиснута до входу в малий таз і відсутня поділ навколоплідних вод на передні та задні, частіше відбувається передчасне та раннє вилити навколоплідні води, у зв'язку з чим є високий ризик пролапсу пуповини та дрібних частин плода. Серед інших ускладнень відзначається первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, велика тривалість пологів (II період пологів триває понад 2 години при адекватній пологовій діяльності). У процесі пологів можливе виявлення невідповідності між розмірами головки плода та тазу матері, тобто розвиток функціонально вузького тазу. Після народження головки нерідко виникають труднощі при виведенні плечового пояса (дистоція плічок, травми плечового сплетення, параліч Ерба). Пологи великим плодом характеризує велика частота травматизму матері та плода. У послідовному та ранньому післяпологовому періоді частіше виникають гіпотонічні кровотечі. Тактика ведення вагітності
Повне обстеження для диференціальної діагностики з багатоводдям та багатоплідністю.
Якщо при другому скринінговому дослідженні вже визначається прискорене зростання плода при встановленому терміні гестації, необхідне пероральне тестування толерантності до глюкози для оцінки метаболічного статусу матері.
Починаючи з 20-го тижня, вагітні жінки з встановленим цукровим діабетом, повинні проходити ультразвукове дослідження кожні 2 тижні для раннього виявлення прискореного росту плода і, при необхідності, корекції режиму інсулінотерапії для запобігання подальшому розвитку макросомії. При гестаційному цукровому діабеті частота макросомії може бути знижена при ранньому використанні інсуліну.
Оскільки справжній цукровий діабет пов'язаний із збільшенням частоти вроджених аномалій (4,5-16,8%), пацієнткам цієї групи необхідний ретельний ультразвуковий скринінг аномалій плода до 22 тижнів. Найчастіше зустрічаються вади розвитку серця, хребетного стовпа, нирок та нижніх кінцівок плода. Враховуючи значення альфа-фетопротеїну у діагностиці дефектів нервової трубки плода, його визначення також рекомендується кожній вагітній із цукровим діабетом.
Дотримання вагітної раціональної дієти (за принципом ведення вагітних із ожирінням). Енергетична цінність дієти повинна перебувати в межах 2000-2200 ккал (білки – 120 г, вуглеводи – 250 г, жири – 65 г), а при порушенні жирового обміну – до 1200 ккал.
Лікувальна гімнастика.
Обмеження застосування лікарських засобів з анаболічною дією. У жінок із гестаційним цукровим діабетом може бути пролонгована до 38 тижнів. Вибір терміну та методу розродження для них залежить від акушерських ускладнень та передбачуваної маси плода. У разі, якщо в 38 тижнів передбачувана маса плода перевищує 4000 г, подальше пролонгування вагітності недоцільно і показано розродження шляхом операції кесарів розтин найближчим часом.

Тактика ведення пологів
У 93% пологи закінчуються спонтанно, хоча протікають зазвичай довго.

Показання до планової операції кесаревого розтину:
- Великий плід у жінки молодше 18 і старше 30 років;
- Великий плід та тазове передлежання;
- великий плід та переношена вагітність;
- великий плід та будь-яка форма та ступінь звуження анатомічно вузького тазу;
- великий плід та міома (або вади розвитку матки);
- великий плід та екстрагенітальні захворювання, що передбачають укорочення другого періоду пологів;
- великий плід та обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження, невиношування, безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій).

План ведення пологів через природні родові шляхи:
- моніторний контроль стану плода та скорочувальної діяльності матки;
- Ведення партограми;
- повторна пельвіметрія, додаткові вимірювання тазу та уточнення розмірів плода;
- своєчасне введення знеболювальних засобів та спазмолітиків;
- внутрішньовенне введення утеротонічних засобів для профілактики слабкості потуг та профілактики кровотечі у III та ранньому післяпологовому періодах;
- функціональна оцінка тазу під час пологів - своєчасна діагностика клінічно вузького тазу (клінічної невідповідності розмірів головки з тазом матері (ознаки Вастена та Цангемейстера та ін.));
- профілактика кровотечі у третьому та ранньому післяпологовому періоді.

При виявленні аномалій родової діяльності, невідповідності розмірів голівки з тазом матері, гіпоксії плода пологи слід закінчити екстреною операцією кесаревого розтину. Якщо під час проведення планової чи екстреної операції кесаревого розтину при великому плоді є ризик підвищеної крововтрати, під час операції слід, наскільки можна, використовувати сучасні кровозберігаючі технології (апарат «Cell Saver»). При пологах великим плодом відзначаються кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженою скорочувальною здатністю матки та наявністю великої ранової поверхні на місці прикріплення плаценти. У зв'язку з цим зростає кількість операцій ручних обстежень порожнини матки. У породіль з великим плодом частіше виникають розриви промежини, глибокі розриви піхви, тому з метою профілактики травматизації матері та плода широко застосовують розтин промежини.

У післяпологовому періоді відзначається уповільнена інволюція матки, анемія, гіпогалактія. У жінок з надмірною масою тіла частіше розвиваються тромбоемболічні ускладнення - виникнення тромбів, частіше в судинах нижніх кінцівок, відзначаються гнійно-септичні ускладнення: ендометрит, симфізит, мастит.

Новонароджених з масою тіла понад 4000 г слід віднести до групи високого ризику щодо ранньої неонатальної захворюваності та смертності, розвитку пологових травм (у т. ч. перелом ключиці, пошкодження плечового сплетення), асфіксії, патології діяльності центральної нервової системита метаболічних розладів. У постнатальному періоді вони гірше адаптуються до позаутробних умов існування, вони більш виражена транзиторна втрата маси тіла, і навіть еритроцитоз; Серйозним прогностичним фактором є гіпоглікемія (для дітей з нормальною масою при народженні вона є фізіологічною), оскільки вона може супроводжуватися вираженими неврологічними порушеннями. Серед цієї групи дітей слід виключати патологію нирок (вроджений нефротичний синдром), щитовидної та підшлункової залози (вроджений гіпотиреоз та цукровий діабет), гемолітичну хворобу новонароджених (набрякова форма).

‒ дитина з внутрішньоутробною масою понад 4 кг. Дітей, які мають при народженні вага понад 5 кг, називають гігантськими. Вагітність плодом великих розмірів проявляється значним збільшенням кола живота та маси вагітної, високим стоянням дна матки. Для постачання діагнозу використовують фетометрію, яку за показаннями доповнюють визначенням рівня цукру в крові, тестом на толерантність до глюкози, інвазивними методами пренатальної діагностики. При веденні вагітності забезпечується моніторинг стану жінки та плода. Природний чи оперативний варіант розродження вибирається з урахуванням отриманих під час обстеження даних.

Загальні відомості

Про великий плод (макросомію дитини) говорять у випадках, коли його вага більша за 90-й процентиль, який відповідає гестаційному віку. Зростання великих та гігантських дітей збільшено понад 54 см, пропорції їх тіла є нормальними, ознаки генетичних аномалій та внутрішньоутробного ураження органів та систем відсутні. Сьогодні частота виношування дітей із великою вагою становить 8,8-10,5%. Гігантські немовлята народжуються в кожних 3000 пологах. Макросомія новонароджених найчастіше спостерігається у жінок, які неодноразово народжували у віці старше 30 років, пацієнток з ознаками ожиріння та цукровим діабетом. За даними статистики, у 28,5% вагітних з 1-м ступенем ожиріння народжується велике немовля. При 2-му ступені цей показник досягає 32,9%, а при 3-му – 35,5%. Оскільки при народженні плода великих розмірів підвищується ймовірність ускладнень, такі діти потребують ретельнішого лікарського контролю.

Причини великого плоду

Зростання та маса внутрішньоутробної дитини пропорційно збільшуються за наявності одного або поєднання кількох провокуючих факторів, пов'язаних зі станом здоров'я, харчовою поведінкою майбутньої матері, особливостями перебігу справжньої та минулих вагітностей. За даними досліджень у сфері акушерства та гінекології, найбільш поширеними причинами народження великих дітей є:

Порушення обміну речовин у вагітної. Макросомію плода частіше виявляють у жінок з інсулінозалежним, інсулінозалежним, гестаційним діабетом, ожирінням. Порушення вуглеводного та жирового обміну сприяє прискоренню пластичних процесів в організмі дитини через анаболічний вплив інсуліну.
Нераціональна дієта. Швидкий приріст маси плода відзначається при високій середньодобовій калорійності раціону та порушеному співвідношенні між основними поживними інгредієнтами. Ризик макросомії підвищується при надмірному вживанні жирів та вуглеводів, нестачі кальцію, фосфору, міді, вітамінів В1, В2, С, РР.
Переношування вагітності. Подовження гестаційного терміну супроводжується продовженням внутрішньоутробного розвитком плода, подальшим збільшенням його ваги та зростання. Цей фактор відіграє особливе значення для жінок, які багаторазово народжували, оскільки кожна наступна вагітність найчастіше виявляється довшою за попередню.
Генетична схильність. Роль спадкових механізмів у виникненні макросомії поки що вивчається. На користь генетичної теорії свідчить часте народження великих дітей міцно складених високих батьків. До групи ризику фахівці обґрунтовано включають жінок зростом від 1,70 м та масою тіла від 70 кг.
Великий новонароджений у попередньої вагітності . За статистикою, вага другого плоду найчастіше на 20-30% більша, ніж першого. Найімовірніше, це пов'язано з вищою готовністю організму жінки до гестації та кращим функціонуванням плацентарної системи. Крім того, з віком посилюються ендокринопатії та соматичні хвороби.
Вживання препаратів з анаболічним ефектом. Інтенсивніше зростання тканин дитини відбувається при прийомі деяких лікарських засобів, які посилюють анаболізм. Подібною дією мають гормональні препарати (глюкокортикоїди, гестагени), інозин, глюкоза, оротова кислота та ряд інших речовин.

Патогенез

Основний механізм, що призводить до розвитку великого плода, – прискорення пластичних процесів. Зазвичай значний приріст ваги пов'язаний із надходженням через плаценту більшої кількості поживних речовин при калорійній дієті та впливом високих концентрацій інсуліну, що виробляється у відповідь надлишок глюкози в крові вагітної. Інтенсифікація анаболічних процесів проявляється посиленням формування тканин плода, збільшення його розмірів. Здатність до швидкого зростання та розвитку за рахунок активного засвоєння поживних речовин також може бути конституційно обумовленою. Продовження термінів гестації посилює ситуацію, оскільки можливості старіючої плаценти перестають задовольняти потреби плода з великими розмірами у харчуванні та кисні.

Симптоми великого плоду

Зазвичай перебіг вагітності при виношуванні великої дитинипрактично не відрізняється від фізіологічної. Можливими ознаками великих розмірів плоду на момент пологів є приріст ваги жінки більше 15 кг, коло живота від 100 див і більше, висота стояння дна матки понад 42 див. У положенні лежачи на спині вони відзначають значне погіршення самопочуття - запаморочення, слабкість, нудоту, дзвін у вухах, тяжкість, потемніння в очах. Ближче до пологів вираженість подібних розладів може досягати глибини непритомності. Характерні порушення з боку органів ШКТ - відчуття печії після їжі та запори.

Ускладнення

Великий плід, що чинить підвищений тиск на істміко-цервікальну область, - один із факторів формування короткої шийки матки та високого ризику дострокового переривання вагітності. До кінця гестації можливе виникнення фетоплацентарної недостатності та гіпоксії через невідповідність функціональних можливостей плаценти потребам дитини. Пологи ускладнюються передчасним вилитим навколоплідних вод, затяжним перебігом, слабкістю пологової діяльності, асфіксією плода. Більш високим є ризик материнського травматизму – розривів промежини, піхви, шийки та тіла матки, розбіжності лобкового симфізу. Можливі родові травми новонародженого – переломи кісток ручки, ключиці, утворення кефалогематоми, ушкодження плечового нервового сплетення, крововилив у головний мозок. Після пологів частіше виникають гіпотонічні маткові кровотечі.

У великих дітей, виношених жінками з цукровим діабетом, відразу після пологів можливі поліцитемія, респіраторний дистрес-синдром та метаболічні порушення – гіпоглікемія, неонатальна гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпербілірубінемія. Віддаленими наслідками ускладнених пологів великим плодом є утворення прямокишково-піхвових і сечостатевих нориці в результаті тривалого здавлювання м'яких тканин родових шляхів при клінічно вузькому тазі, парез м'язів ноги з кульгавістю. Діти, які перенесли родові травми, можуть мати неврологічні розлади та відставати у психомоторному розвитку. За результатами спостережень, у жінок, які народили дитину вагою від 3740 г, ризик виникнення раку грудей у майбутньому підвищується в 2,5 рази, що пов'язано зі специфічною гормональною перебудовою організму – підвищенням концентрації естрогенів, зниженням рівня антиестрогенів та вивільненням значних кількостей інсуліноподібного.

Діагностика

Значне збільшення ваги та обсягу живота вагітної є основою призначення методів обстеження, що дозволяють визначити великі розміри плода. Завданнями діагностичного пошуку є оцінка фетометричних показників і життєдіяльності дитини, виключення інших розладів, у яких відзначаються подібні клінічні прояви. При підозрі на великий плід рекомендовано:

Фетометрія плоду. На підставі даних про біпарієтальний розмір головки, кола живота дитини, довжину стегнової кістки та її співвідношення з обхватом живота можна досить точно розрахувати гадану масу тіла. За допомогою УЗД також отримують інформацію про кількість навколоплідних вод, виявляють багатоплідну вагітність та можливі анатомічні вади.
Визначення рівня цукру крові. Оскільки великі діти часто народжуються у вагітних із гіперглікемією, аналіз вмісту глюкози дозволяє уточнити причину гіпертрофії плода. Показник є маркерним для правильного ведення вагітності. Щоб діагностувати прихований цукровий діабет, дослідження доповнюють глюкозо-толерантним тестом.
Інвазивні методи діагностики. Показані при передбачуваних генетичних дефектах та аномаліях розвитку, що проявляються патологічною макросомією плода. Для підтвердження хромосомної патології з урахуванням терміну застосовують амніоцентез під контролем УЗД, плацентоцентез, кордоцентез. Останній із методів також ефективний для визначення Rh-конфлікту.

Після 30-го тижня вагітності для оцінки стану дитини та своєчасного виявлення фетоплацентарної недостатності за показаннями проводять кардіотокографію або фонокардіографію плода, допплерографію матково-плацентарного кровотоку. При появі ознак загрози переривання вагітності виконують цервікометрію для виключення істміко-цервікальної недостатності. Стан диференціюють з багатоплідністю, багатоводдям, спадковими макросоміями (синдромами Беквіт-Відемана, Маршалла, Сотоса, Уівера), набряковою формою гемолітичної хвороби, іншими захворюваннями плода (гідроцефалією, тератомою, еритробластсесом і мід. За потреби пацієнтку консультують ендокринолог, лікар-генетик, імунолог.

Ведення вагітності та пологів великим плодом

Тактика ведення вагітності при великій масі дитини передбачає регулярний контроль стану матері та плода. Медикаментозна терапія з призначенням спазмолітиків та токолітиків показана лише за ризику передчасних пологів. Якщо розлад поєднується з укороченням шийки матки, можливе встановлення акушерського песарію або накладання швів навколо цервікального каналу. Пацієнтці рекомендовано лікувальну гімнастику, корекцію дієти з обмеженням кількості вуглеводів та жирів. При лікуванні супутніх захворювань та ускладнень вагітності необхідно виключати препарати з анаболічною дією.

Зазвичай плід великого розміру здатний народитися самостійно, однак у ряді випадків кращим є кесарів розтин. Оптимальний спосіб розродження вибирають з урахуванням даних про минулі вагітності та пологи, інформації про клінічну відповідність розмірів плода та тазу жінки, наявність екстрагенітальної та генітальної патології, термін та особливості гестаційного періоду:

Оперативне розродження. Кесарів розтин показаний при переношеній вагітності, тазовому передлежанні, анатомічному звуженні тазу, наявності міоматозних вузлів або аномалій розвитку матки. Хірургічне втручання також виконують породіллям віком до 18 і від 30 років із захворюваннями, при яких необхідно скоротити або виключити потужний період, мертвінням та звичним невиношуванням у минулому, зачаттям за допомогою ДРТ.
Природні пологи. Рекомендовані при неускладненому перебігу вагітності, сприятливому акушерському анамнезі та достатніх розмірах тазу для проходження дитини родовими шляхами. Під час пологів обов'язково відстежується скорочувальна активність матки та стан плода, контролюється відповідність головки розмірам таза. При необхідності вводяться анальгетики, спазмолітики, утеротоніки. У послідовному та ранньому післяпологовому періоді проводяться заходи для попередження післяпологових кровотеч.

Якщо в природних пологах спостерігаються слабкість та інші аномалії родової діяльності, виникають ознаки гіпоксії плода, визначаються діагностичні критерії функціонального звуження тазу, розродження завершують екстреним кесаревим перетином за життєвими показаннями. Інтранатальна загибель плода в ускладнених пологах є показанням щодо краніотомії.

Прогноз та профілактика

Своєчасна діагностика та правильний вибірспособу розродження зводять до мінімуму можливі ускладнення та негативні наслідкивиношування великого плода. З профілактичною метою жінкам, які страждають на ожиріння, цукровий діабет, рекомендується планування вагітності зі зниженням ваги та лікуванням основного захворювання. Вагітним пацієнткам із групи ризику показано ранню постановку на облік у консультації, регулярні огляди акушера-гінеколога, проходження планового УЗД-скринінгу, достатню рухову активність, раціональну дієту з підвищеним вмістом білків, обмеження продуктів, багатих на вуглеводи та жири.

Діагноз "великий плід" виставляється при народженні дитини з масою тіла більше 4000г. За даними наукових досліджень, частота народження великих дітей в останнє десятиліття значно збільшилася і становить від 10% до 16% усіх пологів. Також іноді народжуються діти вагою понад 5000г, тоді в медичній карті матері написано: "пологи гігантським плодом". Але таке зустрічається рідко - 1 випадок на 2000 - 3000 пологів. Багато хто вважає, що богатирські розміри малюка це вірна ознака здоров'я та сили. Однак, це не завжди так. Давайте розберемося з причинами народження великих діток і з можливими ускладненнями під час пологів для матері та її дитини.

ІнформаціяВнутрішньоутробний розвиток та зростання малюка зумовлено генетично, але безпосередньо залежить від стану материнського організму, особливостей харчування та образу вагітної жінки.

Причини народження великих дітей

Похибки в харчуванні, тобто надмірне споживання вуглеводів, що легко засвоюються (хлібо-булочні вироби, макарони) і висококалорійної їжі в поєднанні з малою активністю і низьким фізичним навантаженням.
Ожиріння – порушення ліпідного обміну призводить до високого рівня жирних кислот у крові вагітної, які проникаючи до плоду, значно прискорюють темпи його зростання. Ожиріння батька дитини сприймається як чинник ризику народження великого плода. Однак виражене порушення жирового обміну може призводити до звуження судин плаценти і як наслідок затримки внутрішньоутробного розвитку плода.
Спадковість – у високих фізично розвинених батьків найчастіше народжуються великі діти, всі розміри вони пропорційно збільшені.
Особливості будови плаценти – при збільшенні товщини та площі плаценти збільшується інтенсивність кровообігу, і плід отримує більше стимулюючих гормонів та поживних речовин.
Особливості кровопостачання матки – ймовірність народження великої дитини збільшується при другій-третій вагітності, оскільки судинна мережа матки краще розвинена та створюються найкращі умовиу розвиток плода.
При цукровому діабеті у крові вагітної значно підвищений рівень глюкози, яка безперешкодно може проникати до плода, на відміну інсуліну, який сприяє її надходженню до клітин.
інформаціяПри цьому відбувається непропорційне зростання плода (плечі значно перевищують розмір голівки), збільшується печінка, відкладається підшкірний жир.
Безконтрольний прийом препаратів, що активують метаболічні процеси особливо.
При переношуванні вагітності, якщо плацента функціонує нормально, відбувається подальше рівномірне зростання плода. При старінні плаценти спостерігаються ознаки гіпоксії плода ( кисневе голодування) та його стан поступово погіршується.
При гемолітичній хворобі плода, яка виникає при несумісності крові матері та дитини за групою або резусом, виникають набряки тканин, і розмір плода збільшується.

Припустити можливість народження великої дитини можна наприкінці третього триместру вагітності декількома способами:

Вимірювання кола живота (ОЖ) на рівні пупка та висоти стояння дна матки (ВСД) сантиметровою стрічкою. ОЖ>100 см, а ВДМ>40 см. Вирахувати передбачувану масу плода можна перемноживши ці показники. Цей метод дає більш достовірні результати, якщо товщина підшкірної жирової складки лише на рівні пупка вбирається у 2.5 – 3 див.
Вимірювання на основних розмірів плід ата визначення його передбачуваної маси. Метод більш точний у порівнянні з попереднім і дозволяє вирахувати співвідношення довжини стегнової кістки кола живота і біпарієтальний розмір головки, щоб встановити чи розвивається рівномірно малюк.
Збільшення понад 500г на тиждень за відсутності набряків та інших ознак гестозу.

Вагітність зазвичай протікає без ускладнень, якщо збільшення маси плода не пов'язана з ендокринними захворюваннями матері. Лише наприкінці вагітності може частіше турбувати утруднення дихання та задишка при навантаженні, це пов'язано з високим стоянням дна матки, що ускладнює рух діафрагми та не дає легким повністю розкритися.

Особливості перебігу пологів великим плодом:

У високих здорових жінок пологи зазвичай протікають без ускладнень, тому що плід і таз матері повністю відповідають один одному.

Передчасне(До початку родової діяльності) або раннє(до на 5 – 6 см) відбувається через відсутність пояса дотику головки плода та кісток таза, оскільки велика головка не може вставитися в таз і води не поділяються на передні та задні.
Аномалії родової діяльності– первинна та вторинна слабкість, дискоординована родова діяльність, а як і слабкість потуг у другому періоді пологів. Ці ускладнення розвиваються у зв'язку з перерозтягуванням м'язових волокон матки.
Клінічно – невідповідність розмірів головки плода та тазу матері. Природні пологи в такій ситуації неможливі і показано екстрену операцію кесаревого розтину.
Дистоція плічок- при діабетичній фетопатії плечовий пояс плода набагато більший за головку і застряє між крижом і лобковим симфізом. Така ситуація вимагає негайного застосування спеціальних посібників та часто закінчується переломами ключиці, плеча чи шийного відділу хребта. Тому за наявності у матері цукрового діабету призначають плановий кесарів розтин.
При тривалому перебігу пологів та різних аномаліях родової діяльності нерідко розвивається гіпоксія плода(Недолік кисню), що надалі призводить до порушення процесів адаптації до самостійного життя.
У третьому періоді пологів через перерозтягнення матки нерідко виникають порушення відділення посліду та гіпотонічні кровотечі, що вимагають застосування оперативних посібників для зупинки кровотечі.

ВажливоПри поєднанні великого плоду з додатковими показаннями призначають планову операцію кесаревого розтину для запобігання всіляким ускладненням природних пологів.

Спеціальність ВАК РФ14.00.01
Кількість сторінок 146

Розділ 1. Огляд літератури.

1.1 Чинники, що впливають розвиток макросомії плода.

1.2 Діагностика макросомії плода.

1.3. Перебіг вагітності та пологів при макросомії плода.

1.4. Перинатальні наслідки при макросомії плода.

Глава 2. Матеріал та методи дослідження.

2.1. Коротка клінічна характеристика спостережень.

2.2. Характеристика методів, які у роботі.

Глава 3. Інтранатальний період та перинатальні результати при макросомії плода.

3.1. Методи розродження при макросомії плода.

3.2. Перинатальні наслідки при макросомії плода.

Глава 4. Антенатальні чинники ризику макоросми плода.

Розділ 5. Антенатальна діагностика макросомії плода.

Введення дисертації (частина автореферату) на тему «Великий плід: сучасна тактика ведення вагітності та пологів. Перинатальні наслідки»

Зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності є першорядним завданням акушерів-гінекологів у всьому світі. Особлива увага приділяється вагітним групи високого ризику перинатальної патології, до яких належать пацієнтки з великим плодом.

Багатьма вітчизняними та зарубіжними дослідниками, які вивчають проблему макросомії плода, відзначено тенденцію до збільшення пологів великим плодом за останні десять років, частота яких варіює в межах 8-18,5% за даними різних авторів. Пильну увагу до проблеми великого плоду акушерів і перинатологів у всьому світі, зумовлено тим, що показники материнської та перинатальної захворюваності та смертності при макросомії плода вищі, ніж у популяції загалом.

Частота материнських ускладнень при макросомії плода в анте-, інтра- та постнатальному періодах за даними Н.І. Кан (1986) досягає 59,4%, що значно перевищує таку у пацієнток, які народили дітей із середньою масою тіла. В антенатальному періоді при значній масі плода відзначений високий відсоток ускладнень гестаційного періоду, починаючи з ранніх термінів. Частота раннього токсикозу у пацієнток, які народили велику дитину становить 13,4-21%, водянки вагітних – 20,3-28%, гестозу – 17,521,7%, анемії – до 60,4%. Перебіг інтранатального періоду нерідко ускладнюється такими тяжкими акушерськими ускладненнями, як слабкість пологових сил, непомірність між голівкою плода та тазом матері, кровотечі.

Високі показники асфіксії (9,2-34,2%), родового травматизму (10,9-24%) при великій масі новонародженого, безсумнівно, мають велике медичне та соціальне значення. У ранньому неонатальному періоді у великих дітей нерідко спостерігаються зміни в неврологічному статусі, порушення кислотно-основного, електролітного балансу, гіпоглікемія, в подальшому – пізні неврологічні порушення (епілепсія, минущі порушення мозкового кровообігу).

Незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених вивченню даного питання, багато сторін етіології та патогенезу макросомії плода залишаються до кінця не зрозумілі, тому зараз методів профілактики розвитку макросомії плода не існує. У зв'язку з вищесказаним для пацієнток із великим плодом має бути вироблена оптимальна тактика ведення вагітності та пологів, для визначення якої важливе значення має правильна діагностика передбачуваної маси плода.

Жоден з існуючих методів визначення маси плода (збір анамнезу, методи зовнішнього акушерського дослідження та ультразвукова фетометрія) не є точним. Ряд дослідників вказують на високу точність ультразвукової фетометрії, проте інші автори відзначають, що всі існуючі формули розроблені для гіпотрофічних і нормотрофічних плодів і тому при макросомії плода їх використання малоефективне.

Таким чином, актуальність вивчення даної проблеми продиктована вищими показниками перинатальної смертності та травматизації плодів та новонароджених, великою кількістю ускладнень протягом вагітності та пологів у порівнянні з плодами із середньою масою тіла за наявної тенденції до щорічного збільшення кількості пологів великим плодом. Оптимальна тактика ведення вагітності та пологів при макросомії плода призведе до зниження материнського та дитячого травматизму під час пологів та сприятиме народженню здорових дітей та збереженню здоров'я матері.

Мета цього дослідження: розробка шляхів зниження перинатальної захворюваності та смертності при макросомії плода.

Для досягнення поставленої мети було вирішено такі завдання:

1. Оцінити актуальність проблеми макросомії плоду на етапі.

2. Вивчити структуру методів розродження у пацієнток із великим плодом.

3. Зіставити перинатальні результати при макросомії плода з методами розродження.

4. Вивчити структуру перинатальної захворюваності та перинатальну смертність при макросомії плода залежно від маси при народження (від 4000 до 5500 г).

5. Оцінити сучасні особливості ведення вагітності у пацієнток із великим плодом та виявити антенатальні фактори ризику розвитку макросомії плода.

6. Провести порівняльну оцінку точності антенатальної діагностики макросомії плода.

7. Розробити додаткові ехографічні критерії підвищення точності визначення передбачуваної маси плода.

Наукова новизна

Здійснено новий комплексний методичний підхід до проблеми макросомії плода, що включає вивчення частоти даного ускладнення в популяції, сучасних особливостей перебігу вагітності та пологів у пацієнток з КП, а також перинатальних результатів залежно від маси плода (від 4000 до 5500 г) та методу розродження.

Вперше показано, що серед великих новонароджених найбільший відсоток гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, кефалогематоми, парезу ручки, перелому ключиці відзначається у групі дітей з масою 4000-4250 г.

Вперше встановлено, що ризик макросомії плода певною мірою пов'язаний з тривалим прийомом гестагенів у першому триместрі, вітаміну Е у другому, і тренталу у третьому триместрі вагітності.

Практична значимість

Проведене дослідження дозволило встановити, що найнесприятливіші перинатальні результати при макросомії плода відзначаються при масі новонароджених 4000-4250 р, що з низькою точністю антенатального визначення передбачуваної маси плода.

Встановлено, що факторами ризику народження великої дитини є: високий ІМТ жінки, зріст матері понад 170 см, зріст батька понад 180 см, велика кількість батьків при народженні, 3 і більше вагітності в анамнезі, народження дитини масою понад 4000 г.

Показано, що врахування додаткових ехографічних критеріїв (товщина м'яких тканин плеча, передньої черевної стінки плода) підвищує якість антенатальної діагностики макросомії плода.

Подібні дисертаційні роботи за спеціальністю «Акушерство та гінекологія», 14.00.01 шифр ВАК

Гестаційний цукровий діабет (ендокринологічні, акушерські та перинатальні аспекти) 2011 рік, доктор медичних наук Бурумкулова, Фатіма Фархадівна
Лактаційна функція породіль при макросомії плода 2008 рік, кандидат медичних наук Магомедова, Ірайганат Алиханівна
Диференційований підхід до обстеження та лікування жінок із загрозою переривання вагітності 2010 рік, кандидат медичних наук Мартіросян, Наїра Тарієлівна
Антенатальна кардіотографія у зниженні перинатальних втрат 2010 рік, доктор медичних наук Гудков, Георгій Володимирович
Комплексна оцінка фетоплацентарної системи у прогнозуванні перебігу та наслідків вагітності у жінок з раннім токсикозом 2011 рік, кандидат медичних наук Гоніянц, Гаяна Георгіївна

Висновок дисертації на тему «Акушерство та гінекологія», Черепніна, Ганна Леонідівна

1. За останні 20 років спостерігається зростання частоти народження великих дітей (з 7,7% у 1980 році до 12,7% у 2003 р).

2. Значні зміни зазначені у структурі методів розродження при макросомії плода: частота кесаревого розтину, у тому числі планового, зросла у 4,6 раза (за наявності плода середньої маси – у 2,6 раза); частота розродження шляхом накладання акушерських щипців знизилася в 19 разів (з 1,9 до 0,1%), вакуумекстракції - з 4,2 до 0%.

3. За рахунок розширення показань до кесаревого розтину за досліджуваний період перинатальна смертність серед плодів з великою масою знизилася у 15 разів (з 20 до 1,3 %о), частота родового травматизму – у 3 рази (з 18,2 до 5,9 %), гіпоксично-травматичних уражень ЦНС – у 2 рази (з 5,9 до 2,6 %).

4. Найбільш високі показники перинатальної захворюваності серед пацієнток із великими плодами відзначаються при масі плода

4000-4250, що обумовлено недостатньою точністю антенатального визначення його передбачуваної маси.

5. Серед ускладнень гестаційного періоду у пацієнток з великим плодом достовірно частіше, ніж у популяції, виявляються: гестоз (у 2 рази), анемія (у 1,2 раза), водянка (у 1,3 раза), ранній токсикоз (у 1 раз) ,4 рази); загроза переривання вагітності рідше (у 2,3 рази) ускладнює перебіг вагітності при макросомії плода.

6. Антенатальними факторами ризику макросомії плода є прийом: гестагенів (дюфастон, утрожестан) в 1 триместрі, вазоактивних препаратів (трентал, курантил, актовегін), вітаміну Е у 2-3 триместрах без достатніх підстав, що диктує необхідність призначення цих препаратів за строги .

7. Додатковими ультразвуковими критеріями, що сприяють покращенню якості антенатальної діагностики макросомії плода, є товщина м'яких тканин плеча та передньої черевної стінки плода. При товщині м'яких тканин плеча понад 13 мм і передньої черевної стінки плода понад 12 мм, ймовірність народження великого плода становить 100 %.

1. При веденні вагітності необхідно враховувати, що до групи ризику народження великої дитини входять пацієнтки з високим ІМТ, зростом понад 170 см, великою масою при народженні, з 3 і більше вагітностями в анамнезі, у яких маса попередньої дитини при народженні була понад 4000 г .

2. Під час вагітності призначення гестагенів, вітаміну Е, вазоактивних препаратів (трентал, курантил, актовегін) має здійснюватися за суворими показаннями, оскільки їх прийом достовірно підвищує ризик розвитку макросомії плода.

3. При антанальному визначенні передбачуваної маси плода необхідно брати до уваги, що клінічні методи діагностики найменш інформативні у пацієнток з низькою масою тіла та найбільш інформативні при надмірній масі тіла вагітної.

4. При ультразвуковій фетометрії в 39-40 тижнів, що проводиться з метою діагностики макросомії плода, доцільним є вимірювання додаткових параметрів: ТМТП і ТПБС плода, величина яких більше 13 і 12 мм відповідно вказують на наявність КП зі 100% ймовірністю.

5. Враховуючи недостатню точність антенатального визначення передбачуваної маси плода, а також найбільш несприятливі перинатальні результати при масі новонародженого 4000-4250 г, у пацієнток з передбачуваною масою плода більше 3600 г при відхиленнях від нормального перебігу пологів виправданим є розширення показань до.

Список літератури дисертаційного дослідження кандидат медичних наук Черепніна, Ганна Леонідівна, 2006 рік

1. Абдрахманова Р.К. Клініко-гормональні та імунологічні основи розвитку великого плоду. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Алмати, 1996, 27 стор.

2. Абдрахманова Р.К. Тактика ведення вагітності та пологів при крупному плоді. Азіатський вісник, 1998,4, стор 18-22.

3. Абрамченко В.В., Гладка І.О. Тактика ведення пологів за великого плоду. Патологія вагітності та пологів. Тези доповідей ІІІ міжобласної науково-практичної конференції. Саратов, 1997, стор 18-19.

4. Агарков Н.М., Чернявська J1.0. Профілактика розвитку великого плода. Бюлетень НДІ соціальної гігієни, економіки та управління охороною здоров'я ім. Н.А. Семашко. 2001,3, стор 144-145.

5. Акопян JI.A. Ведення вагітності та пологів у жінок з великим плодом. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. М., 1989, 23 стор.

6. Акуліч Н.С. Пренатальне радіаційне опромінення – ризик розвитку великого плоду. Нові технології у сучасній медицині. Рецензований збірник наукових праць. Мінськ, 1999, стор 324-328.

7. Ахунов З.Х., Хасанов С.М. Кесарів розтин у вагітних і породіль при великому плоді. Казанський медичний журнал, 1990, 2, стор 138-139.

8. Барашнєв Ю.І. Перинатальна неврологія Москва, Тріада-Х, 2001,638 стор.

9. Буянов В.М. Хірургічний шов. Москва, ТОВ «Рапід-Прінт», 1993, 100 стор.

10. Ю.Верескова Н.Є. Особливості раннього розвитку дітей, які народилися з великою масою. Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 1977, 29 стор.

11. П.Горбунов Ст І., Зарубова Т. JI. Шляхи зниження материнської смертності від розриву матки Актуал. пит. соціал. гігієни та орг. Охорони здоров'я, Москва. НДІ епідеміології та мікробіології, 1980, вип. 4, стор. 128-131.

12. Демидов В.М., Бичков П.А., Логвиненко О.В., Воєводін С.М. Ультразвукова біометрія. Довідкові таблиці та рівняння. Клінічні лекції з ультразвукової діагностики у перинатології. За ред. Медведєва М.В., Зикіна Б.І. М., 1990. стор 83-92.

13. З.Добровольський А. А. Визначення передбачуваної ваги новонародженого щодо зростання вагітної. Зап. охорони материнства та дитинства, 1970, Т. 15, № 9, стор 68-70.

14. М. Єгорова Н.Я. Натальні ушкодження нервової системи у дітей, які народилися з великою масою. Автореф. дис. . Канд. мед.наук. Казань, 1986, 29 стор.

15. Єршова А. С. Значення ваги внутрішньоутробного плода у процесі пологів. Акуш. і гінек., 1977 №3, стор 61-62.

16. Ібрагімов P.P. Аналіз розвитку фетоплацентарного комплексу при макросомії плода у III триместрі вагітності за даними ультразвукового дослідження. Ультразвук, діагн. акуш. гін. педіат, 2001,2, стор 116-120.

17. Іванов Ю.П. Пологи величезним плодом. Питання охорони материнства та дитинства. 1974, 4, стор. 90-91

18. Кан Н.І. Прогнозування та профілактика розвитку великого плоду в умовах жіночої консультації. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1986, 19 стор.

19. Карпенко О.М. Обґрунтування тактики ведення вагітності та пологів при надмірній масі плода з урахуванням материнсько-плодових взаємин ліпідного обміну. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Київ, 1989, 17 стор.

20. Картушіна Л.М., Каченюк Ю.А. Особливості перебігу вагітності та пологів при великому плоді. Акушерство та гінекологія,1984, 1, стор 38-40.

21. Коллінс Макфой. Прогностичне значення дослідження навколоплідних вод при великому плоді. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Харків, 1989, 27 стор.

22. Круч А.І. Перебіг вагітності та пологів при великому плоді. Автореф. дис. .канд.мед.наук. Волгоград, 1966, 27 стор.

23. Круч А.І. Клінічне прогнозування вагітності та ведення пологів при великому плоді. Автореф. дис. . Докт. мед. наук. Харків,1985, 29 с.

24. Круч А.І. Шляхи зниження родового травматизму та захворюваності народжених дітей. Актуальні питання медичної науки: Збірник наукових праць, присвячених 60-річчю КДМУ. Курськ, 1997, стор 538-539.

25. Ласков В.Б. Полянська М.В. Особливості нейровегетативної сфери в осіб, які народилися з великою вагою тіла. Неврологічний вісник, 2001, 3-4, стор 39-44.

26. Локшин В.М. Формування групи ризику розвитку великого плоду та розробка наукових основ його профілактики. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Омськ, 1989, 27 стор.

27. Лукашевич Г.А. Жінці про жіночі хвороби. Мінськ, "Білорусь", 1974, 80 стор.

28. Луценко Н.С. Акушерська патологія та зміни в системі мати-плацента-плід при ожирінні породіль. Автореф, дис. . канд. мед. наук: Харків, 1982, 21 стор.

29. Михайленко О.Т., Кравченко О.В. Особливості зміни спектру неестерифікованих жирних кислот сироватки крові протягом вагітності та пологів великим плодом. Питання охорони материнства та дитинства, 1985,4, стор 60-62.

30. ЗЗ.Омельяненко А.О. Клініко-функціональна оцінка стану великих плодів під час вагітності та пологів. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Єкатеринбург, 1978, 27 стор.

31. Павліченко М.В. Особливості фізичного розвитку, показників ліпідів крові та гіпофізарно-тиреоїдних гормонів у немовлят, які народилися великими. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Єкатеринбург, 1999, 25 стор.

32. Пап А.Г. Раціональне харчування вагітних жінок. Методичні рекомендації, Москва, 1975, 15 стор.

33. Перадзе А.П. Визначення величини плода у породіль методами зовнішнього дослідження. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1954, І стор.

34. Погорєлова А.Б., Наврузова С.А. Оцінка ефективності курсу допологової підготовки у вагітних із великою масою плода. Проблеми вагітності. 2001, 1, стор 41-44.

35. Рудаков А. В. Визначення ваги плода у породіль. Питання, фізіології та патології, родового, акту. Ленінград., 1958, стор 58-65.

36. Савельєва Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. та ін. Плацентарна недостатність. М., Медицина, 1991, 276 стор.

37. Самбірська Є.П. Основи лікувального харчування вагітних. Київ, Здоров'я, 1989, 95 стор.

38. Сванадзе Н.Г. Клінічні, біохімічні та гормональні аспекти перебігу вагітності, пологів та раннього неонатального періоду при великому плоді. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. С-Петербург, 1995, 23 стор.

39. Січінава Л.Г. Перинатальні гіпоксичні ураження ЦНС плода та новонароджених. Автореф. дис. . Докт. мед. наук. Москва, 1993,27 стор.

40. Слабінська Т.В., Севостьянова О.Ю. Антенатальна діагностика маси плода. Матеріали Республіканської науково-практичної конференції «Здоровий новонароджений: перинатальні проблеми та прогнозування». Єкатеринбург, 2000, стор 77-79.

41. Сорокіна І.В. Морфо-функціональні особливості щитовидної та надниркової залоз великого плода. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Харків, 1985, 27 стор.

42. Стрижаков А.М., Бунін А.Т., Медведєв М.В. Ультразвукова діагностика в акушерській клініці. М: Медицина, 1990, стор 71-76.

43. Стройкова 3. В. Визначення ваги плода під час пологів. Тез. доп. XI звіт, навч. конф. наук.-дослід. ін-та акуш. та гінек. Москва, 1957, стор 54-55.

44. Стуколова Т.М. Генетичні та середовищні фактори, що впливають на народження дітей із великою масою. Радіоімунологічні методи діагностики в педіатрії, Куйбишев, 1982, стор 11-16.

45. Хурасєва А.В. Особливості фізичного та статевого розвитку дівчаток, що народилися великими. Російський вісник акушера-гінеколога, 2002, Т.2, 4, стор 32-35.

46. Чернікова JI.H., Піскунова Т.М. Акушерські аспекти плоду. Історія міського медичного об'єднання ім. С.П. Боткіна та сучасний стан спеціалізованої медичної допомоги. Орел, 1999, стор 205-207.

47. Чорнуха Є.А. Акопян JI.A. Вагітність та пологи у жінок з великим плодом. Акушерство та гінекологія, 1991, 1, стор 64-67. 52. Чернуха Є.А., Пучко Т.К., Пряхін A.M. Дистоція плічок: прогноз та ведення пологів. Акушерство та гінекологія. 1998, 4, стор 2228.

48. Чернявська JI.O. Медико-соціальне дослідження проблеми великого плоду. Автореф. дис. . Докт. мед. наук. Рязань, 2001, 21 стор.

49. Чижова JI.C. Великий плід в акушерському та педіатричному аспектах. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Астрахань, Київ, 1971, 19 стор.

50. Чугунова Д.А. Деякі особливості обмінних процесів організму матері та плаценти при розвитку великого плоду. Автореф. дис. . Докт. мед. наук. Волгоград, 1973,22 стор.

51. Швечихіна Є.Р. Діагностичне та прогностичне значення деяких клінічних та лабораторних тестів у великих при народженні дітей у ранньому віці. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Астрахань, 1997, 23 стор.

52. Шевченко Т.К., Кан М.І. Великий плід у сучасному акушерстві. Ташкент, видавництво ім. Ібн Сини, 1991 94 стор.

53. Юдіна 3. П., Кавернінська Н. Л., Загребіна Л. В. Порівняльна оцінка методів визначення ваги внутрішньоутробного плода. Зап. охорони материнства та дитинства, 1975, Т. 20, № 10, стор 71-74.

54. Яковцова А.Ф., Сорокіна І.В., Гаргін В.В. Архів патології, 1995, 4, стор 76-80.

55. Якубова 3. Н. Визначення ваги внутрішньоутробного плода під час пологів. Зб. наук. робіт Казан, мед. ін-та. Казань, 1960, зб. 8, стор. 134-136.

56. Ямпільська В.І. Вагітність, пологи та деякі показники обміну речовин при великому плоді. Автореф. дис. . Канд. мед. наук. Ленінград, 1972, 27 стор.

57. Abramowicz J.S., Sherer D.M., Woods J.R. Ultrasonographic measurement of cheek-to-cheek діаметр в статевому зростанні дистургів. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169, p.405.

58. ACOG practice bulletin No. 22. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000.

59. Akin M., Geran O., Atay Z., et al. Поспартума матеріальні рівні hemoglobin Ale і cord C-peptide в макросомних infants non-diabetic матерів. Про Matern Fetal Neonatal Med. Oct, 12 (4), p274-276.

60. Akinbi H.T., Gerdes J.S. Macrosomic infants nondiabetic матерів і elevated C-peptide рівнів в cord blood. J Pediatr, 1995, Sep, 127 (3), p. 481-484.

61. Benacerraf B.E., Gelman R., Frigoletto F.D. Sonographically EFWs: Accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159, p. 1118.

62. Bennett A., Wilson DM, Liu F. et al. Levels of insulin-like growth factors I і II у людській cord blood. J Clin Endocrinol Metab, 1983, 57, p. 609-612.

63. Berard J., Dufour P., Vinatier D. та ін. Fetal macrosomia: ризик factors and outcome. A study of outcome concerning 100 cases >4500 g. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998, 77, p. 51-59.

64. Bergmann R. L., Richter R., Bergmann К. E. et al. Secular trends in neonatal macrosomia в Berlin: influences potential determinats. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2003, 17, p. 244-249.

65. Bernstein I.M., Catalano P.M. Influence fetal fat on ultrasound estimation fetal weight in diabetic mothers. Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 561.

66. Black V.D., Lubchenco L.O. Неонатальна поліцитемія і hyperviscosity. Pediatr Clin North Am, 1982, 29, p. 1137.

67. Boulet S.L., Alexander G.R., Salihu H.M., Pass M. Macrosomic births в united states: determinants, outcomes, і proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, p. 1372.

68. Boyne M.S., Thame M., Bennett F.I. et.al. Відносини між циркуляціями інсулін-відповідні зростанню (IGF)-I, IGF-binding proteins-1 and -2, і підземні antropometry: a prospective study. Про Clin Endocrinol Metab, 2003, Apr, 88 (4), p. 1687-1691.

69. Brunskill A.J., Rossing M.A., Connell F.A., Daling J. Antecedents of macrosomia. Paediatr Perinat Epidemiol, 1991, 5, p. 392.

70. Chauhan S.P., Cowan B.D., Magann E.F. та ін. Intrapartum визначення макроскопічного fetus: клінічний versus 8 sonographic models. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1995, 35, p.266-271.

71. Chervenak J.L., Divon M.Y., Hirsch J. et al. Macrosomia в postdate pregnancy: is routine ultrasonographic screening indicated? Am J Obstet Gynecol, 1989, Sep, 161 (3), p. 753-756.

72. Chez R.A., Carlan S., Greenberg S.L., Spellacy W.N. Fractured clavicle is unavoidable event. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, p. 797.

73. Christou H., Connors JM, Ziotopoulou M. et al. Cord blood leptin and insulin-like growth factor levels є independent predictors of fetal growth. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 935.

74. Cogswell M.E., Serdula M.K., Hungerford D.W., Yip R. Gestationalweight gain за average-weight і overweight women-what is excessive?. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172, p. 705.

75. Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. та ін. Prenatal Care. У: Williams Obstetrics, 20th ed, Appleton і Lange, Stamford, Connecticut, 1997, p.234.

76. Davis R., Woelk G., Mueller B.A., Daling J. Роль попередньої битви на ризику для макросомії в subsequent birth. Epidemiology, 1995, 6, p. 607.

77. Deter R.L., Harrist R.B. Assessment of Normal Fetal Growth. В: Ultrasound в Obstetrics and Gynecology, 1st Ed, Chervenak F.A., Isaacson G.C., Campbell S. (Eds). Little, Brown and Company, Boston 1993. p.361.

78. Doc N., Mosberg H., Stern W. та ін. Complications in fetal macrosomia. NY State J Med, 1984, 84, p. 302-305.

79. Dollberg S., Marom R., Mimouni F.B., Yeruchimovich M. Normoblasts у багатьох для gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 83, p. 148.

80. Dong M., He J., Wang Z. Study на відносинах між епідермальним зростом factor і fetal зростає retardation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1999, 34,3, p. 135-137.

82. Farrell Т., Holmes R., Stone P. Результати тіла маси index на три методи fetal weight estimation. BJOG, 2002, 109, p. 651.

83. Ferber A. Maternal complications of fetal macrosomia. Clin Obstet Gynecol, 2000, 43, p. 335-339.

84. Field N.T., Piper J.M., Langer O. Діяльність матеріальної obesity на спонукання до повної тяжкої estimation. Obstet Gynecol, 1995, 86, p. 102-107.

85. Flamm B.L., Goings J.R. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication? Obstet Gynecol, 1989, Nov, 74 (5), p. 694-697.

87. Gilbert W.M., Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors в 1611 випадках brachial plexus injury. Obstet Gynecol, 1999, Apr, 93 (4), p 536540.

88. Gilby JR, Williams M.C., Spellacy W.N. Fetal abdominal circumference міри з 35 і 38 cm як виразники макросомії. Ризик factor for shoulder dystocia. J Reprod Med, 2000, 45:, p. 936.

89. Hadlock F.P., Harrist R.E., Carpenter M. та ін. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology, 1984,V. 150 № 8, p. 535-541.

90. Henson M.C., Castracane V.D. Leptin in pregnancy. Biology of Reproduction, 2000, 63, 12, p. 1219-1228.

91. Hill L.M., Guzick D. Subcutaneous tissue thickness може бути використана до різниці abnormalities of fetal growth. Obstet Gynecol, 1992, 80, p. 268271.

92. Jazayeri A., Heffron J.A., Phillips R., Spellacy W.N. Макросомія знижує використання ultrasound fetal abdominal circumference 35 cm або більше. Obstet Gynecol, 1999, 93, p. 523.

93. Jolly M.C., Sebire NJ, Harris JP. та ін. Ризикові фактори для макросомії та її клінічних наслідків: study of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 111, 1, p. 9-14.

94. Klebanoff M.A., Mednick B.R., Schulsinger C. та інші. Am J Obstet Gynecol, 1998 May, 178 (5), p. 10221026.

95. Lackman F., Capewell V., Richardson Ст, et al. Ризики спонтанних тимчасових розривів і перинатальної mortality в відношенні до розміру на підлозі, враховуючи необов'язковий характер неонатального зростання. Am J Obstet Gynecol, 2001,184, p. 946.

96. Landon M.B., Mintz M.C., Gabbe S.G. Sonographic avaluation of fetal abdominal rowth: predictor of large-for-gestational-age infant in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol, 1989, Jan, 160 (1), p. 115-121.

97. Langer O., Berkus M.D., Huff R.W., Samueloff A. Shoulder dystocia: чи може статечний білизну розширити, або еквівалент до 4000 грамів, щоб усунути за cesarean section? Am J Obstet Gynecol, 1991, 165, p. 831-837.

98. Lapunzina P., Camelo JS, Rittler M., Castilla E.E. Ризики congenital anomalies in large for gestational age infants. J Pediatr, 2002, 140, p. 200.

99. Lee W., Comstock CH, Kirk JS, et al. Зовнішній вирок з трьох-dimensional ultrasonographic volumes of fetal thigh and abdomen. J Ultrasound Med, 1997, 16, p. 799.

100. Levine AB, Lockwood C.J., Brown B. Sonographic diagnosis з великою для gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 55-58.

101. Liu S., Yao L., Chen Y., та ін. Study на trend of changes in fetal macrosomia in Yantai протягом 30 years. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002, Aug, 37 (8), p. 469-471.

102. Lipscomb K.R., Gregory K., Shaw K. Відомості про макросумісні infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County, University of Southern California experience. Obstet Gynecol, 1995, 85, p. 558.

103. Matsumoto M., Yanagihara Т., Hata T. Three-dimensional qualitive sonographic evaluation of fetal soft tissue. Hum Reprod, 2000, 15, p. 2438.

104. Mentzer W.C., Glader B.E. Еритроксит disorders in infancy. In: Avery's Diseases of the Newborn, 7th ed, Taeusch, HW, Ballard, RA (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1998, p. 1080.

105. Meyer WJ, Fout G.E., Gauthier D.W. та ін. Ефект з amniotic fluid volume на ultrasonic fetal weight estimation. J Ultrasound Med, 1995, 14, p. 193-197.

106. Myles T.D., Nguyen T.M. Відносини між normal amniotic fluid index and birth weight in term patients presenting for labor. J Reprod Med, 2001, Jul, 46 (7), p. 685-690.

107. Parks D.G., Ziel H.K. Macrosomia: Наведена інформація для першої cesarean section. Obstet Gynecol, 1978, 52, p. 407-409.

108. Patterson R.M. Estimation of fetal weight during labor. Obstet Gynecol, 1985, 65, p. 330-332.

109. Pedersen J. Weight and length at birth of infants of diabetic mothers. Acta Endocrinology, 1954, 16, p. 330.

110. Петриковський Б.М., Олещук C., Lesser M. et al. Prediction of fetal macrosomia з використанням sonographically measured abdominal subcutaneous tissue thickness. J Clin Ultrasound, 1997, 25, p. 378.

111. Pinette M.G., Pan Y., Pinette S.G. та ін. Estimation of fetal weight: Mean value from multiple formulas. J Ultrasound Med, 1999, 18, p. 813.

112. Qian M., Fan Q., Bian X. та ін. Інсулін-відповідний зростання factor-I (IGF-1), і його binding protein-3 (IGFBP-3) відокремлений з fetal development. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2000, Жовтень, 22 (5), p. 476-478.

113. Ramamurthy RS, Brans Y.W. Neonatal Polycythemia. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics, 1981, 68, p. 168.

114. Reece E.A., Winn H.N. Smikle C. та ін. Sonographic assessment of growth of fetal head в diabetic pregnancies compared with normal gestations. Am J Perinatol, 1990, Jan, 7 (1), p. 18-22.

115. SchiId R.L., Fimmers R., Hansmann M. Fetal weight estimation three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16, p. 445.

116. Schwartz R., Teramo K.A. What is the significance of macrosomia? Diabetes Care, 1999, 22, p. 1201.

117. Shepard MJ, Richard V.A., Berkovits R.K. та ін. An evaluation of two equation for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol, 1982, V. 142 № l,p. 47-54.

118. Thomas P., Peabody J., Turnier V., Clark R.H. Новий погляд на intrauterine зростає і impact of race, altitude, and gender. Pediatrics, 2000, 106, p. 21.

119. Vatten LJ, Nilsen S.T. Insulin-like зростає factor I і leptin в umbilical cord plasma and infant birth size at term. Pediatrics, 2002, V.109, 6,p. 1131-1135.

120. Ventura SJ, Martin JA, Curtin S.C. та ін. Births: final data for 1998. Natl Vital Stat Rep, 2000, 48 (3), p. 1.

121. Verhaeghe J., Coopmans W., van Herck E. та ін. IGF-I, IGF-II, IGF binding protein 1, і C-peptide в second trimester amniotic fluid depending on gestational age but do not predict weight at birth. Pediatr Res, 1999, 46, l, p. 101–108.

122. Watanabe H. Epidermal зростаючий factor в urine кишенькові women і в amniotic fluid throughout pregnancy. Gynecol Endocrinol, 1990, 4, 1, p. 43-50.

123. Weiner Z., Ben-Shlomo I., Beck-Fruchter R. та ін. Clinical and ultrasonographic weight estimation у великій кількості для gestational age fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 105, p. 20.

124. Williams R.L., Creasy R.K., Cunningham G.C. та ін. Fetal growth and perinatal viability в Каліфорнії. Obstet Gynecol, 1982, 59, p. 624.

125. Wilkstrom O., Bergstrom R., Bakketeig L. та ін. Prediction of high birth weight from maternal characteristics, symphysis fundal height and ultrasound biometry. Gynecol Obstet Invest, 1993, 35, p. 27-33.

126. Winn H.N., Rauk P.N., Petrie R.H. Use of the fetal chest in estimating fetal weight. Am J Obstet Gynecol, 1992,167, p. 448-450.

127. Wirth F.H., Goldberg K.E., Lubchenco L.O. Неонаталь hyperviscosity. Pediatrics, 1979, 63, p. 833.

128. Wiswell Т.Є., Cornish J.D., Northam RS. Неонатальна поліcythemia: frekvency of clinic manifestations and other associated findings. Pediatrics, 1986, 78, p. 26.

129. Wiznitzer A., Furman B. Cord leptin level and fetal macrosomia. Obstetrics & Gynecology, 2000, 96, p. 707-713.

130. Wollschlaeger K., Nieder J., Koppe I., Hartlein K. Study of fetal macrosomia. Arch Gynecol Obstet, 1999,263, 51-55.

131. Yang S.W., Kim S.Y. Відносини рівнів leptin, insulinlike зростають factor-I і insulin в cord blood with birth size, ponderal index, and gender difference. J Pediatr Endocrinol Metab, 2000, 13, pp. 289.

132. Yang S.W., Yu J.S. Відношення до insulin-like growth factor-I, insulin-like growth factor binding protein-3, insulin, growth hormone in cord blood and maternal factors with birth height and birthweight. Pediatr Int, 2000, 42, p. 31.

133. Zelop C.M., Shipp T.D., Repke J.T., et al. Натисніть на три послідовності робіт, спрямованих на попередні cesarean delivery серед women with fetuses weighing > 4000 g. Am J Obstet Gynecol, 2001, Жовтень, 185 (4), p. 903-905.

134. Zhang P., Liu Ст., Li G. et al. Study on the relationship між insulin-like growth factor, insulin-like growth factor-binding protein-3 and fetal growth retardation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002, 37,2, pp. 6568.

Зверніть увагу, наведені вище наукові тексти розміщені для ознайомлення та отримані за допомогою розпізнавання оригінальних текстів дисертацій (OCR). У зв'язку з чим у них можуть бути помилки, пов'язані з недосконалістю алгоритмів розпізнавання. У PDF файлах дисертацій та авторефератів, які ми доставляємо, таких помилок немає.