Стріловидний шов у косому розмірі. Клініка та ведення пологів при потиличних передлежаннях

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИГЛЯДІ ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Перший момент – згинання головки.

Виявляється в тому, що шийна частина хребта згинається, підборіддя наближається до грудній клітці, потилиця опускається вниз, а лоба затримується над входом у малий таз. У міру опускання потилиці мале тім'ячко встановлюється нижче великого, таким чином, що провідною точкою (найнижче розташована точка на головці, яка знаходиться на провідній серединній лінії таза) стає точка на стрілоподібному шві ближче до малого тім'ячка. При передньому вигляді потиличного передлежання головка згинається до малого косого розміру і проходить їм у вхід у малий таз та широку частину порожнини малого таза. Отже, головка плода вставляється у вхід у малий таз у стані помірного згинання, синклітично, у поперечному або в одному з косих його розмірів.

Другий момент – внутрішній поворот головки (правильний).

Головка плода, продовжуючи свій поступальний рух у порожнині таза, зустрічає протидію подальшому просуванню, що, значною мірою, обумовлено формою родового каналу, і починає повертатися навколо своєї поздовжньої осі. Поворот голівки починається при її переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу. При цьому потилиця, ковзаючи по бічній стінці таза, наближається до лонного зчленування, а передній відділ головки відходить до крижів. Стрілоподібний шов із поперечного або одного з косих розмірів надалі переходить у прямий розмір виходу з малого таза, а потилична ямка встановлюється під лонним зчленуванням.

Третій момент – розгинання головки.

Головка плода продовжує просуватися родовим каналом і одночасно з цим починає розгинатися. Розгинання при фізіологічних пологах відбувається у виході тазу. Напрямок фасціально-м'язової частини родового каналу сприяє відхиленню головки плода до лону. Потилична ямка упирається в нижній край лонного зчленування, утворюється точка фіксації, опори. Головка обертається своєю поперечною віссю навколо точки опори – нижнього краю лонного зчленування – і протягом кількох потуг повністю розгинається. Народження головки через вульварне кільце відбувається малим її косим розміром (9,5 см). Послідовно народжуються потилиця, тем'я, чоло, обличчя та підборіддя.

Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки плода.

Під час розгинання головки плічка плода вже вставилися в поперечний розмір входу в малий таз або в один із косих його розмірів. У міру проходження головки по м'яких тканинах виходу таза плічка гвинтоподібно просуваються по родовому каналу, тобто рухаються вниз і в той же час обертаються. При цьому вони своїм поперечним розміром (distantia biacromialis) переходять із поперечного розміру порожнини малого таза в косий, а в площині виходу порожнини малого таза - у прямий розмір. Цей поворот відбувається при переході тулуба плода через площину вузької частини порожнини малого таза і передається головці, що народилася. При цьому потилиця плода повертається до лівого (за першої позиції) або правого (за другої позиції) стегна матері. Переднє плече вступає тепер під лонну дугу. Між переднім плічком у місці прикріплення дельтовидного м'яза і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації, опори. Під дією пологових сил відбувається згинання тулуба плода у грудному відділі хребта та народження плечового поясу плода. Переднє плічко народжується першим, заднє ж дещо затримується куприком, але незабаром відгинає його, випинає промежину і народжується над задньою спайкою при бічному згинанні тулуба.

Після народження плічок решта тулуба, завдяки гарній підготовленості родових шляхів головкою, що народилася, легко звільняється. Головка плода, що народився в передньому вигляді потиличного передлежання, має доліхоцефалічну форму за рахунок конфігурації та пологової пухлини.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНІЙ ВИГЛЯД ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

При потиличному предлежании незалежно від цього, чи повернений потилицю на початку пологів допереду, до лону чи кзади, до крижів, до кінця періоду вигнання він, зазвичай, встановлюється під лонним зчленуванням і плід народжується в 96% передньому вигляді. І лише в 1% всіх потиличних передлежань дитина народжується у задньому вигляді.

Пологами в задньому вигляді потиличного передлежання називають варіант біомеханізму, при якому народження головки плода відбувається, коли потилиця звернена до крижів. Причинами утворення заднього виду потиличного передлежання плода можуть бути зміни форми та ємності малого тазу, функціональна неповноцінність м'язів матки, особливості форми голівки плода, недоношений чи мертвий плід.

При вагінальному дослідженні визначають мале тім'ячко у крижів, а велике – у лона. Біомеханізм пологів при задньому вигляді складається із п'яти моментів.

Перший момент – згинання головки плода.

При задньому вигляді потиличного передлежання стрілоподібний шов встановлюється синклітично в одному з косих розмірів таза, в лівому (перша позиція) або в правому (друга позиція), а мале тім'ячко звернений вліво і взад, до крижів (перша позиція) або вправо і взад, до крижові (друга позиція). Згинання головки відбувається таким чином, що вона проходить через площину входу та широку частину порожнини малого таза своїм середнім косим розміром (10,5 см). Провідною точкою є точка на стрілоподібному шві, розташована ближче до великого джерельця.

Другий момент – внутрішній неправильний поворот головки.

Стрілоподібний шов з косих або поперечного розмірів робить поворот на 45 ° або 90 °, так, що мале тім'ячко виявляється ззаду біля крижів, а великий - спереду у лона. Внутрішній поворот відбувається при переході через площину вузької частини малого таза і закінчується у площині виходу малого таза, коли стрілоподібний шов встановлюється прямому розмірі.

Третій момент – подальше (максимальне) згинання головки.

Коли головка підходить межею волосистої частини чола (точка фіксації) під нижній край лонного зчленування, відбувається її фіксація, і головка робить подальше максимальне згинання, внаслідок чого народжується її потилиця до потиличної ямки.

Четвертий момент – розгинання головки.

Утворилися точка опори (передня поверхня куприка) і точка фіксації (потилична ямка). Під дією пологових сил головка плода робить розгинання, і з-під лона з'являється спочатку лоба, а потім обличчя, звернене до лону. Надалі біомеханізм пологів відбувається так само, як і при передньому вигляді потиличного передлежання.

П'ятий момент - зовнішній поворот головки, внутрішній поворот плічок.

Внаслідок того, що до біомеханізму пологів при задньому вигляді потиличного передлежання включається додатковий і дуже важкий момент - максимальне згинання головки - період вигнання затягується. Це вимагає додаткової роботи м'язів матки та черевного преса. М'які тканинитазового дна та промежини піддаються сильному розтягуванню і часто травмуються. Тривалі пологи і підвищений тиск з боку родових шляхів, яке зазнає головка при максимальному її згинанні, нерідко, призводять до асфіксії плода, головним чином, внаслідок мозкового кровообігу, що порушується при цьому.

З'ясування положення плода в порожнині матки має виняткове значення для ведення вагітності та пологів. При типовому нормальному членрозташуванні тулуб зігнутий, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в кульшових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. При нормальному згинальному типі членорозташування плід має форму овоїда, довжина якого при доношеній вагітності дорівнює в середньому 25-26 див. внутрішньоутробного плодупризводять до короткочасної зміни положення кінцівок, але не порушують характерного членозташування. Порушення типового членорозташування (розгинання головки та ін) зустрічається в 1-2% пологів і ускладнює їх перебіг. Рис. 45. Положення плода у матці. а - поздовжнє положення, потиличне передлежання, перша позиція, передній вид; б - вид із боку виходу тазу. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі, мале тім'ячко зліва допереду.Поздовжнє положення є нормальним, воно буває в 99,5% всіх пологів. Поперечне та косо положення - патологічні, зустрічаються у 0,5% пологів.

При поперечному та косому положеннях виникають непереборні перешкоди для народження плода. Пологи завершуються за допомогою лікаря. Позиція плода (positio)-відношення спинки плода до правої та лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу та другу. При першій позиції спинка плода звернена до лівої сторони матки, при другій - до правої. Перша позиція зустрічається частіше за другу, що пояснюється поворотом матки лівою стороною допереду. Спинка плода не завжди звернена вправо або вліво, вона зазвичай дещо повернена допереду або взад, тому розрізняють вид позиції. Вид позиції (visus) - ставлення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передній вид позиції (рис. 46), якщо взад - про задній (рис. 47, 48).

При поперечних і косих положеннях позиція визначається не по спинці, а по голівці: головка ліворуч - перша позиція (рис. 51), справа-друга позиція. Передлежачою частиною (pars praevia) називається та частина плоду, яка розташована ближче до входу в малий таз і перша проходить родові шляхи. При головному передлежанні до входу в малий таз може бути звернено потилицю (потиличне передлежання), тем'я (переднеголовне), лоб (лобове) та личко плода (обличчя передлежання). Типовим є потиличне передлежання (згинальний тип). При передньоголовному, лобовому та лицьовому передлежанні головка знаходиться різною мірою розгинання. Розгинальний тип предлежания зустрічається у 1% всіх поздовжніх положень.

Асинклітичне вставлення характеризується тим, що вертикальна вісь головки стоїть до площини входу в таз не строго перпендикулярно, а стрілоподібний шов розташований ближче до промонторію або симфізу.

Якщо стрілоподібний шов ближче до промонторію, говорять про передній асинклітизм (вставляється передня тім'яна кістка), якщо стрілоподібний шов ближче до симфізу - про задній асинклітизм (вставляється задня тім'яна кістка). Синклітичне вставлення головки є нормальним. При нормальних пологах іноді спостерігається тимчасовий, слабовиразний передній асинклітизм, який мимоволі замінюється синклітичним вставленням. Нерідко виражений передній асинклітизм виникає під час пологів при вузькому тазі як процес пристосування до його просторових особливостей. Виражений передній та задній асинклітизм - явище патологічне.Стійке положення плода в порожнині матки встановлюється в останні місяці вагітності. У першій та на початку другої половини вагітності становище плода змінюється у зв'язку з тим, що відносна величина порожнини матки та навколоплідних вод у вказаний час більша, ніж наприкінці вагітності. У першій половині вагітності нерідко спостерігаються тазові передлежання, що згодом переходять у головне. Лицьові передлежання зазвичай створюються під час пологів. Позиція та її вигляд так само утворюються у другій половині вагітності. Відносно постійним є членорозташування плода; він здійснює рухи, після яких членорозташування стає незмінним. Причини виникнення типового положення плода в матці з'ясовані недостатньо точно. Припускали, що головка опускається вниз внаслідок її тяжкості і тому найчастіше виникає поздовжнє положення та головне передлежання. Однак це припущення не отримало підтвердження, тому що в першій половині вагітності, коли відносна величина головки більша по відношенню до тулуба, тазове передлежання та поперечне положеннязустрічаються частіше, ніж в останні місяці. У створенні типового положення плода головну роль відіграють його рухова активність і рефлекторні реакції у відповідь матки. Рухова активністьплода та збудливість матки зростають у міру розвитку вагітності. При рухах плода відбуваються подразнення рецепторів матки та скорочення її, що коригують положення плода. При скороченнях матки зменшується її поперечний розмір, що сприяє утворенню поздовжнього становища; голівка, що має менший об'єм у порівнянні з тазовим кінцем, опускається донизу, де простір менший, ніж у дні матки.

А. Згинальні головні передлежання:

А) передній вид потиличного передлежання

1. Згинання головки (flexio capitis) – головка встановлюється стрілоподібним швом у поперечному, рідше в одному з косих розмірів площини входу малого тазу. Провідна (провідна) точка – мале тім'ячко (1)

2. Нормальний внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna normalis) – починається під час переходу з широкої частини у вузьку частину малого таза, закінчується встановленням стрілоподібного шва у прямому розмірі площині виходу малого таза. Потилиця при цьому звернена допереду, лоб – дозаду (2)

3. Розгинання головки (extensio capitis) – відбувається навколо точки фіксації – потиличної ямки. Внаслідок розгинання головки відбувається її народження. Першим народжується потилиця, потім тім'яні горби, після цього лицьова частина черепа. Діаметр прорізування – малий косий розмір (3).

4. Внутрішній поворот тулуба та зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et capitis externa) обличчям до стегна матері, протилежному позиції плода (до правого стегна при 1 (лівій) позиції, до лівого – при 2 (правій) позиції) (4).

Б) задній вид потиличного передлежання.

1. Згинання головки (flexio capitis) – головка встановлюється стрілоподібним швом у поперечному, рідше в одному з косих розмірів площини входу в малий таз. Дротова точка – середина відстані між великим і малим тім'ячками (1).

2. Внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna anormalis) – закінчується встановленням стрілоподібного шва у прямому розмірі площині виходу з малого таза потилицею, зверненою взад (неправильна ротація) (2)

3. Додаткове згинання головки (flexio capitis accessorius) – відбувається навколо першої точки фіксації (кордон волосистої частини чола). В результаті третього моменту біомеханізму пологів прорізується потилична частина черепа.

4. Розгинання головки (extensio capitis) – відбувається навколо другої точки фіксації – потиличної ямки. Діаметр прорізування – середній косий розмір. Народження голівки відбувається обличчям допереду (4)

5. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et capitis externa) – обличчям до стегна матері, протилежному позиції плода (5)

В. Розгинальні головні передлежання.

А) переднеголовне передлежання

1. Незначне розгинання головки – головка встановлюється стрілоподібним швом у поперечному розмірі площини входу у малий таз. Дротова точка – велике тім'ячко (1)

2. Внутрішній поворот голівки – починається в порожнині малого таза та закінчується встановленням стрілоподібного шва у прямому розмірі площини виходу малого таза. Особливість внутрішнього повороту – обов'язкове утворення заднього виду (потилицею до крижів) (2)

3. Згинання головки навколо першої точки фіксації – перенісся, в результаті прорізується область переднього тім'я (3)

4. Розгинання головки навколо другої точки фіксації – потиличної ямки, у результаті народжується головка. Діаметр прорізування – великий прямий розмір голівки (4)

Б) лобове передлежання

1. Розгинання головки середнього ступеня – лобовий шов встановлюється у поперечному розмірі площині входу малий таз; провідна точка – середина чола (1)

2. Внутрішній поворот головки – закінчується встановленням лобового шва прямому розмірі площині виходу малого таза. Особливість внутрішнього повороту: а) обов'язкове утворення заднього виду (потилицею до крижів); б) внутрішній поворот починається і закінчується на тазовому дні (2)

3. Згинання головки – відбувається навколо першої точки фіксації – верхньої щелепи, що упирається у нижній край симфізу. Внаслідок цього прорізується лобова частина черепа (3)

4. Розгинання головки навколо другої точки фіксації - потиличної ямки, що фіксується в області куприка. Діаметр прорізування – середній косий розмір голівки. Відбувається народження голівки (4)

5. Зовнішній поворот головки та внутрішній поворот плічок (5)

В) лицьове передлежання

1. Максимальне розгинання головки – провідна точка – підборіддя. Поздовжня лицьова лінія встановлюється у поперечному розмірі площини входу в малий таз (1)

2. Внутрішній поворот головки потилицею назад, Підборіддям до симфізу (передній вид). Поворот головки підборіддям ззаду унеможливлює пологи через природні родові шляхи. Внутрішній поворот починається і закінчується на тазовому дні (2)

3. Згинання головки – точка фіксації – під'язична кістка фіксується до лонної дуги, у своїй народжується головка. Діаметр прорізування – вертикальний розмір голівки (3)

4. Зовнішній поворот головки, внутрішній поворот плічок.

Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні:

1. Опускання тазового кінця: провідна точка - сідниця, звернена допереду і стоїть нижче задньої

2. Внутрішній поворот сідниць: передня сідниця – до симфізу, задня – до крижів.

3. Врізування та прорізування сідниць: точка фіксації – область клубової кістки плода – впирається у лонну дугу.

4. Народження плечового пояса

5. Народження головки - головка впирається в лонну дугу точкою фіксації - потиличною ямкою.

Механізм пологів при передньому вигляді потиличного передлежання є типовим для нормальних пологів. Розрізняють чотири моменти механізму пологів. Перший момент – згинання головки (flexio capitis), тобто обертання її навколо поперечної (фронтальної) осі. Наприкінці періоду розкриття головка стоїть у вході (або притиснута до входу) тазу так, що стрілоподібний шов розташовується в поперечному або трохи косому розмірі тазу. У періоді вигнання тиск матки та черевного преса передається зверху на тазовий кінець, а через нього на хребет та голівку плода. Хребет з'єднаний з головкою над центрі, а ближче до потилиці; у зв'язку з цим утворюється як би двоплечий важіль, на короткому кінці якого міститься потилиця, а на довгому - лоб. Рис. 85. Перший момент механізму родоп. а - згинання головки; б - вид із боку виходу тазу. Стрілоподібний шов у поперечному розмірі таза. Мале тім'ячко при передньому вигляді потиличного передлежання є провідною (провідною) точкою. . Внаслідок згинання головка входить у таз найменшим розміром а саме малим косим (9,5 см) замість прямого розміру (12 см), яким вона була встановлена ​​раніше. Цим зменшеним колом головка проходить через усі площини тазу та статеву щілину. Рис. 86. Другий момент механізму пологів. а – внутрішній поворот головки; б - вид із боку виходу тазу. Стрілоподібний шов, що знаходився в поперечному (або злегка косому) розмірі входу в таз, поступово змінює положення. Коли головка опускається в порожнину тазу, стрілоподібний шов перетворюється на косий розмір; за першої позиції - у правий косий, за другий - у лівий. Рис. 87. Внутрішній поворот головки закінчено (а); вид із боку таза (б). Стрілоподібний шов стоїть у прямому розмірі таза. Таким чином, при внутрішньому повороті відбувається гвинтоподібний поступально-обертальний рух головки та стрілоподібний шов з поперечного розміру входу переходить у косий (в порожнині), а з косого - у прямий розмір виходу таза (рис. 88). Рис. 88. Механізм пологів при потиличному передлежанні (перша позиція). 1 - вхід у таз; 2 - початок ротації у порожнині тазу; 3 - ротація закінчена. Розгинання головки відбувається після того, як область потиличної ямки впритул підійде під лонну дугу. Навколо цієї точки опори головка розгинається (рис. 89 а, б). Рис. 89. Третій момент механізму пологів а-початок розгинання; б – розгинання головки. При передньому вигляді потиличного передлежання точкою фіксації є область потиличної ямки, при інших передлежаннях – інші пункти на головці. Четвертий момент – внутрішній поворот тулуба та зовнішній поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка після народження повертається обличчям до правого або лівого стегна матері в залежності від позиції. При першій позиції особа повертається до правого стегна матері, при другій – до лівого. Зовнішній поворот голівки залежить від внутрішнього повороту тулуба. Плічка своїм поперечним розміром (diameter biacromialis) вступають у поперечний або злегка косий розмір таза; в порожнині таза починається поворот плічок і вони переходять у косий розмір. Рис. 90. Четвертий момент механізму пологів – зовнішній поворот головки. Внутрішній поворот плічок закінчений, вони прорізуються Всі зазначені моменти механізму пологів можна визначити при вагінальному дослідженні породіллі. При достатньому розкритті зіва і особливо після розтину плодового міхура зазвичай легко визначаються розпізнавальні пункти: шви та джерельця. За розташуванням стрілоподібного шва малого і великого тім'я можна судити про механізм пологів (згинання, поступальні рухи, ротація, що здійснюються головкою в різних площинах тазу). Згинання головки, внутрішній поворот, розгинання, внутрішній поворот тулуба та зовнішній поворот головки здійснюються послідовно. Однак цю послідовність треба розуміти так, що всі моменти механізму пологів не розмежовані, а переходять один в інший. закінчення процесу згинання збігається з початком повороту головки. Другий момент - внутрішній поворот - відбувається одночасно з просуванням головки по родовому каналу та його закінчення (головка у виході з тазу) збігається з початком третього моменту пологів. Розгинання головки супроводжується просуванням її родовим каналом, і кінець цього моменту пологів є початком наступного, четвертого моменту - внутрішнього повороту плічок і зовнішнього повороту головки.

Патологічними положеннями стрілоподібного шва вважають високе пряме та низьке поперечне його стояння. Ці ситуації несприятливі, тому що через неоптимальні співвідношення розмірів головки і тазу просування породового каналу в більшості випадків неможливе без застосування тих чи інших акушерських операцій.

КІД ПО МКБ-10
O32.4 Високе стояння головки до кінця вагітності, що вимагає надання медичної допомоги матері.
O64.0 Утруднені пологи внаслідок неповного повороту головки плода.

Епідеміологія

Частота високого прямого стояння стрілоподібного шва, за даними різних авторів, становить 0,2-1,2%. Різниця даних, мабуть, викликана тим, що високе пряме стояння головки нерідко залишається нерозпізнаним. Низькепоперечне стояння стрілоподібного шва відбувається у 1,5% всіх пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Розрізняють високе (у вході) пряме та низьке (у виході) поперечне стояння стрілоподібного шва. Якщо плід спочатку пологів спинкою звернений прямо допереду або дозаду, а головка стоїть стрілоподібним швом над прямим розміром входу, говорять про високе пряме стояння стрілоподібного шва (головки), яке в подальшому (після виливу ОВ) може перейти у високе пряме вставлення стрілоподібного шва .

Залежно від того, куди звернене мале тім'ячко (кпереді - до лону або кзаді - до мису), розрізняють передній вид вид високого прямого стояння стрілоподібного шва - positio occipitalis pubica et sacralis (рис. 52-16). Передній і задній види високого прямого стояння стрілоподібного шва зустрічаються однаково часто.

Рис. 52-16. Високе пряме стояння голівки.
а – передній вигляд; б – задній вигляд.

Низьким поперечним стоянням стрілоподібного шва називають патологію пологів, що характеризується стоянням головки стрілоподібним швом у поперечному розмірі виходу. Сюди ж відносять ті випадки, коли головка стоїть стрілоподібним швом у поперечному розмірі вузької частини порожнини малого таза тривалий час (понад 2 год), незважаючи на гарну
родову діяльність (рис. 52-17). Для позначення такого стану використовують термін «середнє (глибоке)поперечне стояння стрілоподібного шва».

Рис. 52-17. Низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Причини високого прямого стояння голівки досить різноманітні. До них можна віднести порушення співвідношення розмірів головки та тазу (вузький таз, широкий таз), недоношеність плода (малі розміри головки), зміни форми тазу (кругла форма входу при поперечному його звуженні), зміна форми головки плода (широкий плоский череп), випадкове пряме стояння стрілоподібного шва над входом у момент виливу ОВ. Наступні один за одним сутички і потужності можуть сприяти фіксації головки у вході в таз. Одна з причин виникнення високого прямого стояння головки - функціональна недостатність матки, особливо нижнього сегмента, або розслаблена черевна стінка.

Фактори, що сприяють виникненню низького поперечного стояння стрілоподібного шва:
В· звуження таза (плоский таз, загальнозвужений плоский таз з помірним звуженням поперечника виходу);
В·обширність таза (широкий таз);
· Передньоголовне передлежання;
·малі розміри головки плода (недоношеність, вагітність двійнят);
· Недостатня пружність тканин матері (тазового дна) і плода (зв'язок хребта), особливо у мертвого плода (відсутність напруги хребта, пружної дії, що сприяє фізіологічному механізму пологів);
· Випадання поряд з невеликою головкою ручки плода та ін.

Особливого значення має неспроможність м'язів тазового дна. Якщо з якоїсь причини функція м'язів тазовогодна порушена (механічне пошкодження, припинення іннервації, ураження ЦНС тощо), внутрішнього повороту головки не відбувається.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Високе пряме стояння стрілоподібного шва діагностують, коли при головці, що високо стоїть, сутички надмірносильні і болісні, головка незвичайно вузька (діаметр 9-10 см) і нависає над лоном (позитивна ознака Вастена).

Остаточний діагноз ставлять шляхом піхвового дослідження. При цьому виявляють стояння стрілоподібного шва в прямому розмірі входу з розташуванням тім'ячків у мису і у лонного зчленування. Різка конфігурація головки та наявність великої родової пухлини нерідко ускладнюють діагностику. Питання, чи є високе пряме стояння чи високе пряме вставлення головки, вирішують у тому, можна чи ні після излития ОВ відштовхнути головку вгору.

Діагноз низького поперечного стояння стрілоподібного шва ставлять у тих випадках, коли на тлі гарної родової діяльності та знаходження головки у вузькій частині або виході малого таза, пологи не просуваються. Підтвердження діагнозу - при піхвовому дослідженні виявляють голівку, що знаходиться великим сегментом у виході та при стоянні стрілоподібного шва в поперечному розмірі. Виявлення великого сегмента головки, що довго стоїть у вузькій частині порожнини таза, з поперечним стоянням стрілоподібного шва також говорить про низьке поперечне стояння головки.

Іноді низьке поперечне стояння стрілоподібного шва не розпізнають, незважаючи на дослідження піхви.

Помилка полягає в тому, що за стрілоподібний шов приймають вінцевий або ламбдоподібний шов, а за мале джерело - бічний. Щоб уникнути таких помилок при піхвовому дослідженні, слід пальпаторно простежити стрілоподібний шов до переходу в лобовий шов. Виявлення при цьому з одного боку великого тім'ячка, а з іншого - малого запобіжить можливій помилці.

Приклади формулювання діагнозу

В· Перший період термінових пологів. Поперечнозвужений таз, I ступінь. Високе пряме стояння стрілоподібного шва (передній вид).
· Вагітність 35-36 тиж. Другий період передчасних пологів. Низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

МЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ

При передньому вигляді високого прямого стояння стрілоподібного шва перший момент пологів - згинання головки, яке тим сильніше, ніж коротше справжня кон'югата. Протягом всього часу згинання головка, що зазнає сильного тиску з боку мису і лона, різко конфігурує: витягується доліхоцефалічно (у бік потилиці), стає сплющеною в прямому (лобозотиличному) розмірі і розширеною в поперечному. Склепіння черепа сплощується, тому що під час проходження головки через таз спочатку тім'яна частина з великим тім'ячком, а потім і лоб протягом тривалого часу притиснуті до мису та внутрішньої поверхні крижів. Якщо головка подолала перешкоду з боку входу в таз, вона простим поступальним рухом, не роблячи внутрішнього повороту, опускається в широку, а потім і вузьку частину тазу. Підійшовши до виходу, головка, фіксуючись потиличною ямкою до нижнього краю симфізу, робить другий момент механізму пологів - розгинання, а потім і третій момент - зовнішній поворот. Другий і третій моменти відбуваються так само, як при пологах у передньому вигляді потиличного передлежання.

При задньому вигляді високого прямого стояння стрілоподібного шва пологи закінчуються спонтанно тільки при внутрішньому повороті головки потилицею допереду.

ПЕРЕЛІК ПОЛОГІВ

При переході стрілоподібного шва з прямого в поперечний або один з косих розмірів входу пологи протікають так само, як і при звичайному потиличному предлежании. При перетворенні високого прямого стояння голівки у високе пряме вставлення пологи набувають вираженого патологічного характеру і відрізняються надмірно сильною родовою діяльністю, хворобливістю та тривалістю.

Виникає низка серйозних ускладнень: ранній виливнавкололодних вод, вторинна слабкість пологових сил, інфікування родових шляхів (ендометрит під час пологів), утворення сечостатевих та кишковостатевих нориці, розрив нижнього сегмента матки та ін. Плоду загрожує смерть від асфіксії або внутрішньочерепної травми.

Основна відмінність механізму пологів за низького поперечного стояння стрілоподібного шва - не відбувається внутрішнього повороту головки. Перебіг пологів спочатку відповідає потиличному передлежанню. Пологи приймають неправильну течію, коли головка наближається до виходу таза і встановлюється стрілоподібним швом поперек нього. Навіть при звичайному для доношеного плода об'ємі головки і нормальних розмірах тазу мимовільні пологи в цьому випадку неможливі, якщо не станеться повороту головки і стрілоподібний шов не займе у виході поздовжнього або косого положення.

Піхвове дослідження, яке виконується для з'ясування причини затримки пологів, виявляє головку, що знаходиться великим сегментом у вузькій частині порожнини малого таза, що стоїть стрілоподібним швом у поперечному розмірі.

Довге стояння головки у вузькій частині та у виході тазу, так само як і необхідна для усунення цього порушення тривала і сильна родова діяльність загрожує ускладненнями, що вимагають лікарського втручання.

До них належить вторинна слабкість пологових сил, затяжні пологи, ендометрит під час пологів, утиск та некроз м'яких тканин родового каналу, асфіксія та внутрішньочерепна травма плода.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

У ряді випадків при високому прямому стоянні стрілоподібного шва можливі мимовільні пологи без скоєння головкою внутрішнього повороту. Це відбувається, якщо поперечний розмір таза звужений, прямі розміри нормальні або збільшені, а головка звернена потилицею допереду (передній вигляд). За цієї клінічної ситуації таз слід ретельно виміряти і максимально точно визначити справжню кон'югату.

При звужених прямих розмірах таза або високому прямому стоянні стрілоподібного шва при задньому вигляді слід вдатися до КС, щоб уникнути розриву матки та внутрішньоутробної смертіплоду.

Вести пологи при низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва слід вичікувально, тому що при хорошій родовій діяльності та нормальних розмірах тазу можливі мимовільні пологи. При тривалому стоянні головки у площині виходу (до 1 год) і при показаннях з боку плода (гіпоксія) пологи необхідно закінчити шляхом накладання акушерських щипців. Функція щипців у разі атипова - як потяг, а й обертання головки, тому таку операцію повинен робити досвідчений акушер прямими (російськими) щипцями без тазової кривизни.

Обертальний рух головка здійснює самостійно в процесі вилучення. Завдання оператора обмежується наданням потрібного напрямку внутрішньому повороту головки. Накладення щипців у цій акушерській ситуації вкрай травматичні як для плода, так і для матері.

Патологічне стояння стрілоподібного шва мертвого плода – показання для краніотомії.

ПРОГНОЗ

Прогноз пологів при високому прямому та низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва несприятливий. Необхідно своєчасно робити КС.