Головна→Макіяж→Вагітність у зоні особливого ризику. Виділення вагітних у групи ризику

Вагітність у зоні особливого ризику. Виділення вагітних у групи ризику

Вагітність з високим ризиком – це така вагітність, коли небезпека хвороби чи смерті матері чи новонародженого до або після пологів вище, ніж зазвичай. Є ціла низка факторів ризику при вагітності.

Щоб виявити вагітність високого ризику, лікар обстежує вагітну жінку з метою визначити, чи є у неї захворювання чи симптоми, які підвищують ймовірність хвороби чи смерті її чи плода під час вагітності (чинники ризику). Чинникам ризику можуть бути присвоєні бали, що відповідають ступеню ризику. Виявлення вагітності високого ризику необхідне лише для того, щоб жінка, яка потребує інтенсивної медичної допомоги, отримала її своєчасно та в повному обсязі.

Жінка з вагітністю високого ризику може бути відправлена до допологових відділень (перинатального) спостереження (термін «перинатальний» служить для позначення подій, що відбуваються перед, під час або після розродження). Ці відділення зазвичай пов'язані з акушерською службою та відділеннями інтенсивної терапії новонароджених, що дозволяє забезпечити найвищий рівень допомоги для вагітної жінки та немовляти. Лікар часто направляє жінку до центру перинатального спостереження перед пологами, оскільки ранній лікарський контроль дуже суттєво зменшує ймовірність патології чи смерті дитини. Жінку також відправляють до такого центру під час пологів, якщо виникають несподівані ускладнення. Як правило, найбільш поширена причина для спрямування – висока ймовірність передчасних пологів (раніше 37 тижнів), які часто відбуваються, якщо заповнені рідиною оболонки, що містять плід, розриваються перш ніж він готовий до народження (тобто виникає стан, який називається передчасним розривом плодових оболонок). ). Лікування у центрі перинатального спостереження зменшує ймовірність передчасних пологів.

У Росії материнська смертність відбувається в 1 із 2000 пологів. Основними її причинами є кілька захворювань та порушень, пов'язаних з вагітністю та пологами: потрапляння згустків крові до судин легень, ускладнення анестезії, кровотечі, інфекції та ускладнення, що виникають від підвищення артеріального тиску.

У Росії її показник перинатальної смертності становить 17%. Дещо більше половини цих випадків – мертвонародження; в інших випадках немовлята помирають у перші 28 днів після пологів. Основні причини цих смертей – вроджені вадирозвитку та недоношеність.

Деякі фактори ризику присутні ще до того, як жінка завагітніє. Інші виникають під час вагітності.

I. Фактори ризику до вагітності

Перш ніж жінка завагітніє, у неї вже можуть бути деякі захворювання та порушення, які збільшують ризик під час вагітності. Крім того, у жінки, яка мала ускладнення при попередній вагітності, підвищено ймовірність розвитку тих самих ускладнень при наступних вагітностях.

ІІ. Фактори ризику матері

На ризик вагітності впливає вік жінки. У дівчат у віці 15 років і молодше ймовірніший розвиток прееклампсії (стану під час вагітності, при якому підвищується артеріальний тиск, з'являється білок у сечі і відбувається накопичення рідини в тканинах) та еклампсії (судом, які є наслідком прееклампсії). У них також ймовірніше народження дитини зі зниженою масою тіла або недоношеного. У жінок віком 35 років і старше ймовірніше підвищення артеріального тиску, цукровий діабет, наявність фіброміоми (доброякісного новоутворення) в матці та розвиток патології під час пологів. Ризик народження немовляти з хромосомною аномалією, наприклад, синдромом Дауна, після 35 років значно підвищується. Якщо вагітна жінка старшого віку стурбована можливістю появи аномалій у плода, можна провести дослідження хоріону або амніоцентез, щоб визначити склад хромосом плода.

У жінки, яка мала до вагітності вага тіла менше 40 кг, ймовірніше народження немовляти з меншою вагою, ніж очікується відповідно до терміну вагітності (малою вагою тіла для гестаційного віку). Якщо жінка під час вагітності набирає ваги менше 6,5 кг, то небезпека загибелі новонародженого зростає майже до 30%. Навпаки, у жінки, яка страждає на ожиріння, більш ймовірно народження дуже великого немовляти; ожиріння також збільшує небезпеку розвитку цукрового діабету та підвищення артеріального тиску під час вагітності.

Жінка зростом менше 152 см часто має зменшені розміри тазу. У неї також підвищено ймовірність передчасних пологів та народження новонародженого з недостатньою вагою.

Ускладнення під час попередньої вагітності

Якщо у жінки було три послідовні викидні (мимовільні аборти) у перші три місяці попередніх вагітностей, то черговий викидень у неї можливий з ймовірністю в 35%. Мимовільний аборт також більш вірогідний у жінок, які раніше народжували мертвих дітей між 4-м та 8-м місяцями вагітності або мали передчасні пологи при попередніх вагітностях. Перед спробою нового зачаття жінці, у якої стався мимовільний аборт, рекомендується пройти обстеження для виявлення можливих хромосомних або гормональних захворювань, структурних дефектів матки або шийки матки, захворювань сполучної тканини, наприклад системного червоного вовчака, або імунної реакції на плід – найчастіше несумісності з резусом. -фактору. Якщо причину мимовільного аборту встановлено, її можна усунути.

Мертвонародження або смерть новонародженого можуть бути наслідком хромосомних аномалій плода, а також наявності цукрового діабету, хронічного захворювання нирок або кровоносних судин, підвищеного артеріального тиску або захворювання сполучної тканини, наприклад системного червоного вовчака, у матері або вживання нею наркотиків.

Чим передчаснішими були попередні пологи, тим більше небезпека передчасних пологів при наступних вагітностях. Якщо у жінки народилася дитина, яка важить менше 1,3 кг, то ймовірність передчасних пологів при наступній вагітності становить 50%. Якщо спостерігалася внутрішньоутробна затримка розвитку плода, це ускладнення може повторитися при наступній вагітності. Жінку обстежують з метою виявити порушення, які можуть призводити до затримки розвитку плода (наприклад, підвищений артеріальний тиск, захворювання нирок, зайва вага, інфекції); до порушення розвитку плода також можуть призводити куріння та зловживання алкоголем.

Якщо у жінки народилася дитина, яка важить при народженні більше 4,2 кг, у неї може бути цукровий діабет. Імовірність мимовільного аборту або смерті жінки або немовляти підвищена, якщо під час вагітності жінка страждає на такий діабет. Вагітних перевіряють на його наявність, вимірюючи цукор (глюкозу) крові між 20-м та 28-м тижнями вагітності.

У жінки, яка мала шість або більше вагітностей, більш ймовірна слабкість пологової діяльності (сутичок) під час пологів та кровотеча після розродження через послаблення м'язів матки. Також можливі швидкі пологи, які збільшують ризик сильної маткової кровотечі. Крім того, у такої вагітної ймовірніше передлежання плаценти (розташування плаценти в нижній частині матки). Цей стан може викликати кровотечі і стати показанням до виконання кесаревого розтину, оскільки плацента часто перекриває шийку матки.

Якщо у жінки народилася дитина з гемолітичним захворюванням, то у наступного новонародженого підвищена ймовірність того ж захворювання, причому тяжкість захворювання у попередньої дитини визначає його тяжкість у наступного. Дане захворювання розвивається, коли у вагітної, що має резус-негативну кров, розвивається плід, кров якого резус-позитивна (тобто є несумісність по резус-фактору), і у матері виробляються антитіла проти крові плода (відбувається сенсибілізація до резус-фактору); ці антитіла руйнують еритроцити плода. У разі перевіряється кров обох батьків. Якщо батько має два гени резус-позитивної крові, то у всіх його дітей буде резус-позитивна кров; якщо він має лише один такий ген, то ймовірність резус-позитивної крові у дитини становить приблизно 50%. Ця інформація допомагає лікарям правильно надавати медичну допомогу матері та дитині при наступних вагітностях. Зазвичай при першій вагітності плодом з резус-позитивною кров'ю ніяких ускладнень не розвивається, але контакт між кров'ю матері та дитини під час пологів викликає вироблення у матері антитіл проти резус-фактора. Внаслідок цього виникає небезпека для наступних новонароджених. Якщо після народження дитини з резус-позитивною кров'ю матері, кров якої резус-негативна, ввести Rh0-(D)-імуноглобулін, то антитіла проти резус-фактора будуть зруйновані. Завдяки цьому гемолітичні захворювання новонароджених виникають нечасто.

У жінки, яка перенесла прееклампсію або еклампсію, підвищена ймовірність її повторного виникнення, особливо якщо у жінки хронічно підвищений артеріальний тиск.

Якщо у жінки народилася дитина з генетичним захворюванням або вродженою пороком, то перед новою вагітністю зазвичай проводиться генетичне обстеження дитини, а при мертвонародженні – обох батьків. При настанні нової вагітності виробляються ультразвукове дослідження (УЗД), дослідження ворсин хоріону та амніоцентез, щоб виявити аномалії, які, ймовірно, виникатимуть повторно.

Дефекти розвитку

Дефекти розвитку статевих органів жінки (наприклад, подвоєння матки, слабкість або недостатність шийки матки, яка не може утримувати плід, що розвивається) збільшують небезпеку викидня. Щоб виявити ці дефекти, потрібні діагностичні операції, УЗД або рентгенологічне дослідження; якщо у жінки були неодноразові мимовільні аборти, ці дослідження проводять ще до настання нової вагітності.

Фіброміоми (доброякісні новоутворення) матки, які найчастіше зустрічаються у старшому віці, можуть збільшувати ймовірність передчасних пологів, ускладнень під час пологів, патологічного передлежання плода або плаценти та повторних викиднів.

Захворювання вагітної

Деякі захворювання вагітної жінки можуть становити небезпеку як для неї, так і для плода. Найважливіші з них – хронічне підвищення артеріального тиску, захворювання нирок, цукровий діабет, тяжке захворювання серця, серповидноклітинна анемія, захворювання щитовидної залози, системний червоний вовчак та порушення системи згортання крові.

Захворювання у членів сім'ї

Наявність родичів із затримкою розумового розвитку чи іншими спадковими захворюваннями у сім'ї матері чи батька збільшує ймовірність таких захворювань у новонародженого. Тенденція до народження близнюків часто зустрічається в членів однієї сім'ї.

ІІІ. Чинники ризику під час вагітності

Навіть здорова вагітна жінка може зазнавати дії несприятливих факторів, які підвищують ймовірність порушень у плода або її власного здоров'я. Наприклад, вона може контактувати з такими тератогенними факторами (впливами, що викликають вроджені вади розвитку), як опромінення, деякі хімічні речовини, ліки та інфекції, або у неї може розвинутись захворювання або ускладнення, пов'язане з вагітністю

Вплив ліків та інфекції

До речовин, здатних викликати вроджені вади розвитку плода під час їх прийому жінкою під час вагітності, належать алкоголь, фенітоїн, ліки, що протидіють ефекту фолієвої кислоти (препарати літію, стрептоміцин, тетрациклін, талідомід). Інфекції, які можуть призводити до вроджених вад, включають простий герпес, вірусний гепатит, грип, паратит (свинку), краснуху, вітряну віспу, сифіліс, листериоз, токсоплазмоз, хвороби, викликані вірусом Коксакі і цитоме. На початку вагітності жінку запитують, чи не приймала вона якісь із цих ліків і чи не переносила якісь із цих інфекційних запалень після зачаття. Особливе занепокоєння викликає куріння, вживання алкоголю та наркотиків під час вагітності.

Куріння – одна з найпоширеніших шкідливих звичоксеред вагітних жінок у Росії. Незважаючи на поінформованість щодо небезпеки куріння для здоров'я, кількість дорослих жінок, які курять самі або живуть з людьми, що палять, знизилася за останні 20 років незначно, а кількість багатьох жінок, що палять, збільшилася. Куріння серед дівчат-підлітків стало значно поширенішим і перевищує цей показник серед хлопчиків-підлітків.

Хоча куріння шкодить і матері, і плоду, але лише близько 20% жінок, що палять, припиняють курити під час вагітності. Найчастіший наслідок куріння матері під час вагітності для плода – це його мала вага при народженні: чим більше курить жінка під час вагітності, тим меншою буде вага дитини. Цей ефект сильніше виражений серед жінок старшого віку, які палять, у яких ймовірніше народження дітей з меншою вагою і зростанням. У жінок, що палять, також більш ймовірні плацентарні ускладнення, передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи і післяпологові інфекційні ураження. Вагітна жінка, яка не палить, повинна уникати впливу тютюнового диму при курінні оточуючих, оскільки він може аналогічно шкодити плоду.

Вроджені вади розвитку серця, головного мозку та обличчя більш поширені у новонароджених, що народжуються у вагітних, що палять, ніж у некурців. Куріння матері, можливо, збільшує ризик синдрому раптової смерті немовлят. Крім того, діти матерів-курців мають невелике, але помітне відставання в зростанні, інтелектуальному розвитку та формуванні поведінки. Ці наслідки, як вважають фахівці, викликаються впливом моноксиду вуглецю, який зменшує доставку кисню тканинам організму, та нікотину, що стимулює вивільнення гормонів, що звужують кровоносні судини плаценти та матки.

Вживання алкоголю під час вагітності – провідна з відомих причин уроджених вад розвитку. Алкогольний синдром плода, один з основних наслідків вживання спиртного під час вагітності, виявляється в середньому у 22 з 1000 новонароджених, що народжуються живими. Цей стан включає уповільнення зростання до або після народження, лицьові дефекти, малу величину голови (мікроцефалію), ймовірно, пов'язану з недостатнім розвитком головного мозку та порушення психічного розвитку. Затримка розумового розвитку є наслідком алкогольного синдрому плода частіше, ніж дії будь-яких інших відомих причин. Крім того, алкоголь може викликати інші ускладнення - від викидня до важких розладів поведінки у новонародженої дитини, що розвивається, наприклад антисоціальна поведінка і нездатність зосередитися. Ці порушення можуть виникати, навіть коли у новонародженого немає жодних очевидних фізичних вроджених вад розвитку.

Імовірність мимовільного аборту зростає майже вдвічі, коли жінка вживає алкоголь у будь-якій формі під час вагітності, якщо вона багато п'є. Часто вага при народженні нижча за норму у тих новонароджених, які народилися у жінок, які вживали алкоголь під час вагітності. У новонароджених, матері яких вживали алкоголь, середня вага при народженні становить близько 1,7 кг порівняно з 3 кг у інших новонароджених.

Вживання наркотиків та залежність від них відзначається у дедалі більшої кількості вагітних жінок. Наприклад, у Сполучених Штатах більше п'яти мільйонів людей, багато з яких жінки дітородного віку регулярно використовують марихуану або кокаїн.

Щоб перевірити сечу жінки на героїн, морфій, амфетаміни, барбітурати, кодеїн, кокаїн, марихуану, метадон та фенотіазин, може використовуватися недороге лабораторне дослідження, яке називається хроматографією. У ін'єкційних наркоманок, тобто у наркоманок, що використовують для вживання наркотиків шприци, вище небезпека захворіти на анемію, інфекцію крові (бактеріємію) і клапани серця (ендокардит), абсцес шкіри, гепатит, флебіт, пневмонію, правець і хвороби, в тому числі СНІДом). Приблизно у 75% новонароджених, хворих на СНІД, матері були ін'єкційними наркоманками або займалися проституцією. У таких новонароджених частіше трапляються й інші хвороби, що передаються статевим шляхом, гепатит та інші інфекції. Вони також частіше народжуються недоношеними чи мають затримку внутрішньоутробного розвитку.

Головний компонентмарихуани, тетрагідроканнабінол, може проходити через плаценту та впливати на плід. Хоча немає певних даних про те, що марихуана викликає вроджені вади розвитку або сповільнює ріст плода в матці, результати деяких досліджень показують, що вживання марихуани призводить до аномалій у поведінці дитини.

Вживання кокаїну під час вагітності спричиняє небезпечні ускладнення і у матері, і у плода; багато жінок, які приймають кокаїн, також використовують інші наркотики, що обтяжує проблему. Кокаїн стимулює центральну нервову систему, діє як місцевий анестезуючий (знеболюючий) засіб та звужує кровоносні судини. Звуження кровоносних судин призводить до зменшення кровотоку і плід не отримує достатньої кількості кисню.

Зменшення доставки крові та кисню до плода може впливати на розвиток різних органів і зазвичай призводить до скелетних деформацій та звуження деяких відділів кишечника. До захворювань нервової системита поведінковим порушенням у дітей тих жінок, які вживають кокаїн, відносяться гіперактивність, що не піддається контролю тремор та суттєві проблеми з навчанням; ці порушення можуть продовжуватися протягом 5 років або навіть більше.
Якщо у вагітної жінки раптово сильно підвищується

У рівень материнської смертності становить 6/100 000 пологів; частота в 3-4 рази вища серед кольорових жінок. Найчастішими причинами є кровотеча, прееклампсія.

Оцінка ризиків є частиною стандартного пренатального спостереження. Ризики також оцінюють під час або невдовзі після пологів, а також щоразу, коли будь-які події можуть змінити ступінь ризику. Фактори ризику слід оцінювати системно, тому що кожен окремий ризик робить внесок у підвищення загального ризику. Вагітності високого ризику потребують ретельного моніторингу та іноді направлення пацієнтки до перинатального центру. У такій ситуації напрямок до пологів сприяє більш низькій захворюваності та смертності, ніж напрямок після пологів. Найбільш часті причининапрямки до пологів:

передчасні пологи,
прееклампсія,
кровотеча.

Чинники ризику ускладнень при вагітності

Фактори ризику включають поточні порушення або захворювання у матері, фізичні та соціальні особливості, вік, проблеми при попередніх вагітностях (наприклад, мимовільні викидні) і при справжній вагітності або під час пологів і розродження.

Гіпертензія.Хронічну гіпертензію слід відрізняти від гестаційної гіпертензії, що розвивається у термінах після 20 тижнів. Гіпертензія підвищує ризик порушення внутрішньоутробного розвитку плода шляхом зниження матково-плацентарного кровотоку.

У жінок з гіпертензією ризики вагітності мають бути оцінені до її настання. Коли вагітність настала, пренатальне ведення має бути розпочато якомога раніше і включати оцінку функції нирок (креатинін та азот у сироватці крові), дослідження очного дна, діяльності ССС (аускультація серця, іноді ЕКГ, ехокардіографія або обидва ці дослідження). У кожному триместрі вимірюють рівень білка в сечі, сечової кислоти і гематокрит. За зростанням плода стежать за даними УЗД починаючи з 28 тижнів гестації, а потім кожні 4 тижні. При затримці росту застосовують багатоканальне допплерівське дослідження та залучають фахівця з фетальної медицини.

Діабет. Цукровий діабет спостерігається при 3-5% вагітностей, але його частота зростає при надмірній вазі.

Якщо вагітна жінка початково хвора на інсулінзалежний діабет, це підвищує ризик пієлонефриту, кетоацидозу, прееклампсії, загибелі плода, тяжких вад розвитку, макросомії і, при розвитку васкулопатії.

У жінок з гестаційним діабетом зростає ризик гіпертензивних порушень та макросомії плода. Скринінг на гестаційний діабет роблять у терміні 24-28 тижнів, а за наявності факторів ризику – і в 1 триместрі. Фактори ризику включають раніше перенесений гестаційний діабет, макросомію плода при попередній вагітності, сімейний анамнез інсуліннезалежного діабету, незрозумілі втрати вагітності.

Деякі клініцисти вважають, що діагноз може бути встановлений на підставі тощакового рівня глюкози у плазмі >126 мг/дл або довільно виміряного рівня глюкози >200 мг/дл. Якщо > два тести показують патологічні результати, жінка повинна залишатися на дієті і за необхідності отримувати інсулін або гіпоглікемічні препарати до кінця вагітності.

Ретельний контроль глюкози у крові під час вагітності майже виключає ризик ускладнень, пов'язаних із діабетом.

Інфекційні ЗПСШ. Внутрішньоутробний сифіліс у плода може спричинити його загибель, вади розвитку та важку інвалідність. Пренатальне спостереження включає скринінг на перелічені інфекції під час першого пренатального візиту. Дослідження на сифіліс проводять протягом вагітності, якщо ризик зберігається, і при розродженні всім жінкам. Вагітні з виявленими інфекціями повинні отримувати відповідну антибактеріальну терапію.

Лікування ВІЛ зидовудином чи невірапіном знижує ризик трансмісії на дві третини; ризик становить менше (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Пієлонефрит. Пієлонефрит підвищує ризик ПРПО, передчасних пологів та респіратоного дистрес-синдрому у новонародженого. Вагітних з пієлонефритом госпіталізують для обстеження та лікування (цефалоспоринами 3 покоління внутрішньовенно з аміноглікозидами або без них, жарознижувальними, гідратацією). Через 24-48 годин після припинення лихоманки починають пероральне лікування антибіотиками та продовжують його до завершення повного курсу (7-10 днів). Профілактичний прийом антибіотиків (наприклад, нітрофурантоніну, триметоприму/сульфаметоксазолу) під контролем періодичних посівів сечі продовжують до кінця вагітності.

Гостра хірургічна патологія. Загальнохірургічні втручання на органах черевної порожнини підвищують ризик передчасних пологів та загибелі плода. Проте і вагітна жінка, і плід добре переносять хірургічні втручання при належному веденні та анестезії (підтримка артеріального тиску та оксигенації на нормальних рівнях); тому лікарі не повинні утримуватись від необхідних операцій; відкладення лікування невідкладних станів загрожує серйознішими наслідками.

Після операції призначають токолітики та антибіотики на 12-24 години.

Патологія статевих органів. Структурні аномалії матки та шийки (наприклад, внугриматкова перегородка, дворога матка) сприяють неправильним передлежанням плода, аномаліям родової діяльності та підвищують необхідність кесаревого розтину. Хоча й малоймовірно, міома матки може бути причиною патології плаценти (наприклад, передлежання), передчасних пологів та звичного викидня. Міома може швидко рости та піддаватися дегенерації під час вагітності; остання проявляється сильним болем та перитонеальними симптомами. Неспроможність шийки матки (істміко-цервікальна недостатність) підвищує ймовірність передчасних пологів. Патологія матки, що призводить до незадовільних акушерських наслідків, часто потребує хірургічної корекції після розродження.

Вік матері. На підлітковий вік припадає 13% усіх вагітностей та підвищена частота прееклампсії. Однією з причин є те, що підлітки нехтують пренатальним спостереженням, нерідко курять і часто хворіють на ІЗПСШ.

У жінок >35 років більша частота прееклампсії, гестаційного діабету, аномалій родової діяльності, відшарування та передлежання плаценти, мертвонародження. У цих жінок також можливі хронічні захворювання до вагітності (гіпертензія, діабет). Зважаючи на те, що ризик хромосомних аномалій плода зростає з віком матері, слід проводити генетичне тестування.

Маса тіла матері. Вважається, що вагітні, чий ІМТ до вагітності був<19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Вагітні з ІМТ >29,0 кг/м2 до вагітності вважаються такими, що мають надмірну масу тіла, що підвищує ймовірність гіпертензії, діабету, переношування, макросомії плода та кесаревого розтину.

Зростання матері. У жінок низького зросту (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Вплив тератогенів. Тератогени включають інфекції, ліки та фізичні агенти. Пороки розвитку найбільш вірогідні, якщо дія відбулася між 2 і 8 тижнів після зачаття, коли відбувається органогенез плода. Можливі інші несприятливі результати вагітності. Вагітні, які зазнали впливу тератогенів, повинні бути проконсультовані щодо ризиків і направлені на ретельне УЗД для виявлення пороків.

Потенційно тератогенними є такі поширені речовини, як алкоголь, тютюн, кокаїн та деякі ліки.

Алкоголь є найчастіше вживаним тератогеном. Регулярне вживання алкоголю знижує масу плода на 1-1,3 кг. Щоденне вживання у дозі, навіть настільки низькій, як 45 мл чистого алкоголю, може призвести до розвитку алкогольного синдрому плода. Це провідна причина розумової недостатності, а також можлива загибель новонародженого.

Вживання кокаїну пов'язані з непрямими ризиками для новонародженого. Також воно безпосередньо викликає вазоконстрикцію та гіпоксію у плода. Неодноразове вживання викликає ризик мимовільного викидня, мертвіння та вроджені вади (ЦНС, системи сечовиділення, скелета).

Попереднє мертвіння. Причини мертвонародження можуть бути пов'язані з матір'ю, плацентою або плодом. Рекомендовано оцінку стану плода.

Передчасні пологи в анамнезіпідвищують ризик наступних передчасних пологів; якщо маса новонародженого за попередніх пологів становила<1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Моніторинг включає:

УЗД з оцінкою форми та розмірів шийки матки в 16-18 тижнів;
дослідження скорочувальної активності матки;
тести на бактеріальний вагіноз;
вимір рівня фібронектину плода.

Жінкам з передчасними пологами в анамнезі або з укороченням шийки матки (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Народження при попередніх пологах дитини з генетичним або вродженим захворюванням. Більшість вроджених вад має мультифакторіальний генез; ризик народження плода з вадами становить<1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Багатоводдя та маловоддя. Багатоводдя може призвести до дихальної недостатності матері.

Маловоддя зазвичай супроводжує вроджені вади системи сечовиділення та виражену затримку росту плода (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Багатоводдя та маловоддя припускають, якщо розміри матки не відповідають гестаційному терміну, а також можуть бути випадково виявлені при УЗД.

Попередні пологові травми. Більшість випадків церебрального паралічу та відставання у розвитку викликані факторами, не пов'язаними з родовою травмою.

Травми, такі як пошкодження плечового сплетення, можуть бути викликані такими процедурами, як накладання щипців або вакуум-екстракція, а також неправильними положеннями плода. Раніше перенесена дистонія плічок може бути фактором ризику подальшої дистонії. Слід вивчити історію попередніх пологів на предмет потенційно ризиків, що запобігають (наприклад, макросомії, оперативних пологів).

Стратегія ризику в акушерстві передбачає виділення груп жінок, у яких вагітність та пологи можуть ускладнитися порушенням життєдіяльності плода, акушерською чи екстрагенітальною патологією. Вагітні, що перебувають на обліку в жіночій консультації, можуть бути віднесені до наступних груп ризику: 1. з перинатальною патологією плода; 2. з акушерською патологією; 3. з екстрагенітальної патологією. У 32 та 38 тижнів вагітності проводять бальний скринінг, оскільки у ці терміни з'являються нові фактори ризику. Дані досліджень свідчать про зростання групи вагітних із високим ступенем перинатального ризику (з 20 до 70%) до кінця вагітності. Після повторного визначення рівня ризику уточнюють план ведення вагітності. З 36 тижнів вагітності жінок із групи середнього та високого ризику повторно оглядає завідувач жіночої консультації та завідувач акушерського відділення, до якого вагітна буде госпіталізована до пологів. Цей огляд є важливим моментом у веденні вагітних із груп ризику. У тих районах, де немає пологових відділень, вагітних госпіталізують за графіками обл-, міськвідділів для профілактичного лікування у певні акушерські стаціонари. Оскільки допологова госпіталізація для обстеження та комплексної підготовки до пологів для жінок із груп ризику є обов'язковою, то термін госпіталізації, імовірний план ведення останніх тижнів вагітності та пологів мають виробляти спільно із завідувачем акушерського відділення. Група вагітних із ризиком виникнення перинатальної патології.Встановлено, що 2/3 всіх випадків перинатальної смертності зустрічається у жінок із групи високого ризику, що становлять не більше 1/3 загальної кількості вагітних. Усі чинники ризику автори ділять на великі групи: пренатальні (А) і интранатальные (В). Пренатальні факторисвоєю чергою поділяють на 5 підгруп: 1. соціально-біологічні; 2. акушерсько-гінекологічного анамнезу; 3. екстрагенітальної патології; 4. ускладнень справжньої вагітності; 5. оцінки стану внутрішньоутробного плода. Інтранатальні факторитакож були поділені на 3 підгрупи. Це чинники із боку: 1. матері; 2. плаценти та пуповини; 3. плоду. Для кількісної оцінки факторів застосована бальна система, що дає можливість не лише оцінити ймовірність несприятливого результату пологів при дії кожного фактора, але й отримати сумарний вираз ймовірності всіх факторів. Виходячи з розрахунків оцінки кожного фактора в балах, автори виділяють такі ступеня ризику: високий – 10 балів та вище; середню – 5-9 балів; низьку – до 4 балів. Найчастіша помилка при підрахунку балів полягає в тому, що лікар не підсумовує показники, які здаються йому несуттєвими, вважаючи, що нема чого збільшувати групу ризику. Виділення групи вагітних із високим ступенем ризику дозволяє організувати інтенсивне спостереження за розвитком плода від початку вагітності. В даний час є багато можливостей для визначення стану плода (визначення естріолу, плацентарного лактогену в крові, амніоцентез із дослідженням навколоплідних вод, ФКГ та ЕКГ плоду тощо).

Динаміка інволютивних процесів у статевих органах жінки після пологів та методи їх оцінки.

Шийка матки має вигляд тонкостінного мішка з широко сяючим зовнішнім зівом з надірваними краями звисає в піхву. Шийковий канал вільно пропускає в порожнину матки кисть руки. Вся внутрішня поверхня матки є великою рановою поверхнею з вираженими деструктивними змінами в області плацентарного майданчика. Просвіти судин в області плацентарного майданчика стискаються, у них утворюються тромби, що сприяє зупинці кровотечі після пологів. Щодобу висота стояння дна матки знижується в середньому на 2 см. Цитоплазма частини м'язових клітин піддається жировому переродженню, а потім жирової дистрофії. Зворотний розвиток відбувається також у міжм'язовій сполучній тканині. Процес загоєння внутрішньої поверхні матки починається з розпаду та відторгнення уривків губчастого шару децидуальної оболонки, згустків крові, тромбів. Протягом перших 3-4 днів порожнина матки залишається стерильною. В перші 2-3 дні після пологів це кров'янисті виділення, з 4 по 9 день - серозно-сукровичні, з 10 дня - серозні. На 5-6 тижні виділення з матки припиняються. Лохії мають лужну реакцію та специфічний (прелий) запах. Епітелізація внутрішньої поверхні матки закінчується до 10 дня післяпологового періоду (крім плацентарного майданчика). Повністю ендометрій відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Звичайний тонус зв'язкового апарату матки відновлюється до кінця 3 тижнів. Безпосередньо після пологів дно матки знаходиться на 15-16 см вище за лобок, поперечний розмір матки дорівнює 12-13 см, маса - близько 1000 г. до 1 тижня після пологів маса матки становить 500 г, до кінця 2 тижні - 350 г, 3 - 250г, до кінця післяпологового періоду - 50 г. Інволюція шийки матки відбувається дещо повільніше, ніж тіла. першим починає формуватися внутрішній зів, до 10 діб він практично закритий. остаточне формування шийки матки завершується до кінця 3 тижня. У яєчниках у післяпологовому періоді закінчується регрес жовтого тіла та починається дозрівання фолікулів. У жінок, що не годують, менструація відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Перша менструація після пологів, як правило, відбувається на тлі ановуляторного циклу: фолікул росте, назріває, але овуляція не відбувається, і жовте тіло не утворюється. Визначаютьвисоту стояння дна матки, її діаметр, консистенцію, наявність хворобливості. Висоту стояння дна матки вимірюють у сантиметрах по відношенню до лонного зчленування. Протягом перших 10 днів воно опускається в середньому на 2 см на добу. Оцінюють характер та кількість лохій. Перші 3 дні лохії мають кров'яний характер за рахунок великої кількості еритроцитів. З 4 дня до кінця першого тижня лохії стають серозно-сукровичними. У них міститься багато лейкоцитів, є епітеліальні клітини та ділянки децидуальної оболонки. До 10-го дня лохії стають рідкими, світлими, без домішки крові. Приблизно до 5-6 тижнів виділення з матки повністю припиняються. Щодня оглядають зовнішні статеві органи та промежину. Звертають увагу на наявність набряку, гіперемії, інфільтрації.

Завдання:Розташувати плід у 1-ій позиції, передньому вигляді потиличного передлежання. Головка плода – у виході тазу. Підтвердити відповідними даними вагінального дослідження.

Відповідь: При зовнішньому дослідженні голівка не промацується зовсім. При вагінальному дослідженні: крижова западина повністю заповнена головкою, сідничні остюки не визначаються. Стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу тазу, мале тім'ячко під лоном.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ КВИТОК 6

1. Основні декретовані документи, що заповнюються на вагітну жінку в жіночій консультації

Оформлення медичної документації на вагітну.Усі дані опитування та обстеження жінки, поради та призначення повинні записуватись у «Індивідуальну карту вагітної та породіллі» (ф. 11 l/y),які зберігаються у картотеці кожного акушера-гінеколога за датами планованого відвідування. З метою сформування акушерського стаціонару про стан здоров'я жінки та особливості перебігу вагітності лікар жіночої консультації видає на руки кожній вагітній (при терміні вагітності 28 тижнів) «Обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні» (ф.113/у)і при кожному відвідуванні вагітної жіночої консультації всі відомості про результати оглядів та досліджень заносяться до неї.

Родовий сертифікат

Мета цієї програми- Підвищення доступності та якості надання медичної допомоги жінкам у період вагітності та пологів на основі впровадження економічних стимулів для медичних працівників та забезпечення додаткових фінансових можливостей для поліпшення матеріально-технічної бази державних (муніципальних) установ пологової допомоги.

Введення родових сертифікатів передбачає стимулювання роботи жіночих консультацій і пологових будинків біля Росії, що має призвести до поліпшення ситуації у пологовому допомозі, зниження материнської і дитячої смертності, підвищення рівня супроводу вагітності та обслуговування. За кожним сертифікатом стоїть конкретна сума, яка виплачуватиметься з Фонду соціального страхування РФ, а отже, установи будуть зацікавлені у кожній конкретній вагітній. Сертифікат є документом рожевого кольору з чотирьох позицій: корінець, два талони і сам сертифікат. Перший талон (номіналом 2 тисячі рублів) залишається у жіночій консультації (ЖК), другий (номіналом 5 тисяч рублів) – у пологовому будинку, який породілля вибере самостійно. Сам сертифікат залишається у молодої мами як свідчення того, що вона отримала медичну допомогу. У сертифікаті передбачено графи, в яких буде відзначено зростання, вагу дитини при народженні, час та місце народження. При цьому сертифікат не замінює поліс обов'язкового медичного страхування або будь-яких інших документів. Чинний він у будь-якому населеному пункті Росії і видається всім громадянам РФ без винятку. Відповідно до пункту 5 «Порядку та умов оплати послуг державним та муніципальним установам охорони здоров'я з медичної допомоги

допомоги, наданої жінкам у період вагітності та пологів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 10.01.2006 р. № 5» родовий сертифікат видають при пред'явленні паспорта або іншого документа, що засвідчує особу. Щоб отримати сертифікат, вагітній жінці ЖК на 30-му тижні вагітності (при багатоплідній вагітності – на 28 тижні). Лікар видасть їй сертифікат і відразу ж забере талон №1, призначений для консультацій. При цьому вагітна жінка не має права не віддати талон №1, навіть якщо вона незадоволена роботою лікаря. Фахівці радять поміняти лікаря достроку 30 тижнів, якщо до нього є претензії. Відмовити у проханні змінити лікаря у консультації вагітній жінці не мають права. Якщо відмова має місце, слід звернутися до завідуючої консультації або головного лікаря медустанови. Крім того, щоб ЖК могла отримати гроші за сертифікатом, потрібно спостерігати вагітну жінку безперервно протягом 12 тижнів. Чим раніше майбутня мама визначиться, де їй комфортніше спостерігатися, тим менше питань виникне під час видачі сертифіката. , сертифікат їй видадуть у тому пологовому будинку, в якому вона народжуватиме. У цьому випадку талон №1 буде погашений, тобто гроші за ним ніхто не отримає. Сертифікат з талоном №2 породілля забирає до пологового будинку разом з іншими документами. Щоб пологовий будинок зміг отримати гроші за цим талоном, існує поки лише один критерій - до виписки мати і дитя живі. Фахівці відзначають, що до середини 2007 року ці критерії будуть жорсткішими. До платних пологів не належать сервісні послуги (наприклад, платна палата підвищеної комфортності). Слід враховувати, що вагітна може активно використовувати своє право на вибір пологового будинку. Якщо жителька Архангельська вирішить народжувати в Челябінську - пологовий будинок зобов'язаний її прийняти. Для сертифіката не передбачені дублікати у разі втрати або псування. Вагітна жінка не може обміняти сертифікат на гроші, тому що це нефінансова допомога матерям, а засіб стимулювання медичних установ в умовах конкуренції. Загальний обсяг коштів, передбачених реалізації програми родового сертифіката в 2006 р., становить 10,5 млрд. крб. (У т.ч. для надання медичної допомоги жінкам у період вагітності в первинній ланці охорони здоров'я -3,0 млрд. руб. з розрахунку 2000 рублів на ведення однієї вагітності, у пологовому будинку (відділенні) - 7,5 млрд. руб. з розрахунку 5000 рублів на одні пологи). У 2007 р. передбачається збільшення обсягу фінансування до 14,5 млрд. руб. При цьому в жіночій консультації вартість родового сертифіката збільшиться до 3000 рублів, у пологовому будинку - до 6000 рублів і 2000 рублів будуть направлятися в дитячу поліклініку за послуги з диспансеризації дитини першого року життя (1000 рублів через 6 міс. і 1000 рублів).

Коли це потрібно?

Денний стаціонар- це відділення короткострокового перебування, де вагітна проводить кілька годин на день, поки виконують необхідні процедури (наприклад, крапельниці), і після їх закінчення йде додому
.

При багатьох станах вже з початку вагітності лікар може попереджати про те, що у певні терміни потрібно буде лягти до лікарні. Це планова госпіталізація. Насамперед це стосується жінок, які мають різні захворювання внутрішніх органів, такі як артеріальна гіпертензія (підвищений тиск), цукровий діабет, захворювання серця та нирок. Також планують госпіталізацію у жінок з невиношуванням вагітності (раніше було 2 і більше викидні) та іншими несприятливими наслідками попередніх вагітностей, або якщо нинішня вагітність настала не природним чином, а за допомогою гормональної терапії чи ЕКЗ (екстракорпорального запліднення). Така госпіталізація припаде на критичні періоди (небезпечні в плані викидня та передчасних пологів) та на термін, у який було втрачено попередню вагітність.
У разі планової госпіталізації в лікарні насамперед проводять додаткове обстеження, яке неможливе в амбулаторних умовах та профілактику можливих ускладнень вагітності. Терміни таких госпіталізацій можна заздалегідь обговорити з лікарем, вони можуть зміщуватись на 2-3 тижні за потреби.

Екстрена госпіталізаціярекомендується при станах, що загрожують здоров'ю майбутньої мами, здоров'ю малюка та перериванню вагітності. У цьому випадку, відмовляючись від госпіталізації, жінка може втратити єдиний шанс на завершення вагітності.
Необхідність госпіталізації може виникнути у будь-якому терміні вагітності, починаючи з перших днів і закінчуючи тими випадками, коли пологи не наступають у передбачувані терміни (переношування вагітності). Жінок до 12 тижнів вагітності госпіталізують до відділення гінекології стаціонару, а після 12 тижнів до відділення патології вагітних пологового будинку.

Вагітні високої групи ризику

1. Тяжкі токсикози 11 половини вагітності.

2. Вагітність у жінок з резус та АВО – несумісністю.

3. Багатоводдя.

4. Передбачувана невідповідність розмірів головки плода та тазу матері (анатомічний вузький таз, великий плід, гідроцефалія).

5. Неправильні положення плода (поперечне, косо).

6. Переношена вагітність.

7. Антенатальна загибель плода.

8. Погрозливі передчасні пологи.

11 . Вагітність та екстрагенітальна патологія.

(Термін вагітності 22 тижні і вище).

1. Серцево-судинні захворювання (вади серця, артеріальна гіпертонія).

2. Анемія.

3. Цукровий діабет.

4. Пієлонефрит.

5. Тиреотоксикоз.

6. Міопія високого ступеня.

7. Хронічні захворювання легень (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, операції легких в анамнезі).

8. Вагітні з терміном вагітності до 35 тижнів та екстрагенітальною патологією госпіталізуються до соматичних відділень відповідного профілю.

111. Вагітність та окремі фактори ризику.

1. Вагітність у першородної 30 років і більше.

2. Вагітність та міома матки.

3. Ягодичне передлежання.

4. Рубець на матці від попередньої операції.

5. Багатоплідна вагітність.

6. Вагітність у жінок, які народжували дітей із вадами розвитку.

7. Вагітні із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода.

8. Загроза переривання вагітності.

9. Звичне невиношування у критичні терміни вагітності з 22 тижнів

10. Аномалії розвитку плода.

11. Хронічна плацентарна недостатність.

12. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода.

13. Вагітність та міома матки.

14. Переривання вагітності за медичними показаннями.

15. Передлежання плаценти.

16. Гепатоз вагітних.

На жаль, не у всіх жінок вагітність проходить гладко. Одні просто важко її переносять, в інших можуть виникнути серйозні ускладнення. Саме з цієї причини жінці і потрібно спостерігатись у лікаря протягом усієї вагітності, щоб не допустити ускладнень, бути впевненою, що дитина розвивається правильно, без патологій. Перед вагітністю або вже під час неї, досвідчені лікарі, враховуючи вік та анамнез пацієнтки, можуть визначити, чи вона входить до однієї з генетичних груп ризику ускладнень вагітності та патологій плода і чи можуть у неї виникнути ускладнення.

Є перинатальна група ризику, акушерська та екстрагенітальна. Перинатальна група ризику включає перинатальні та інтранатальні фактори ризику.

Екстрагенітальна група ризику включає жінок із наступними проблемами:

цукровий діабет;
захворювання органів ШКТ;
серцево-судинні патології;
захворювання нирок;
захворювання сечовивідних шляхів

В акушерську групу ризику включає в себе жінок з такими проблемами:

ізоімунний конфлікт;
невиношування вагітності;
неправильне становище плода;
обтяжений анамнез;
обтяжена спадковість;
кровотечі;
гнійно-септичні ускладнення;
слабка родова діяльність.

Велике значення має вік жінки. Якщо вона молодша 18 років або старше 38 років, автоматично потрапляє в групу ризику і за нею потрібно більш пильне спостереження.

Якщо це 4 або 5 дітей або більше, також виникають ризики,як з боку організму, так і з боку самої жінки, а вірніше її поведінки. Матка може втратити після такої кількості пологів свою нормальну скорочувальну діяльність. Крім того, ризики підвищуються у зв'язку з тим, що мати, яка народжувала трьох дітей, вважає себе досвідченою в цих справах, може відвідувати гінеколога нерегулярно, ігнорувати будь-які правила.

Особливо, якщо малюків більше 2 в утробі, теж вважається дуже ризикованою. Тому майбутня мама повинна відвідувати лікаря частіше за інших і контролювати розвиток малюків, їх розташування та стан матки. Їй потрібно заздалегідь вибрати пологовий будинок і досвідченого лікаря, який зможе прийняти пологи, або вчасно вирішить, будуть вони природними або є необхідність перетину Кесарева.

Матеріальне становище жінки теж впливає протягом вагітності. Якщо жінка зазнає фінансових труднощів, у неї є ще діти, за якими вона повинна стежити, вона не може дозволити собі правильне, корисне, повноцінне харчування, є ризики передчасних пологів. Жінкам доводиться стежити за старшими дітьми, тягати їх на руках. На роботу часто доводиться їхати в переповненому громадському транспорті, в часи пік, що теж дуже важко в такому становищі.

Вже жінка повинна пройти обстеження, щоб бути впевненим, що патологій плоду немає, і все в порядку. Існує ряд процедур та аналізів, які повинна пройти жінка дізнавшись про своє становище. Цей комплекс аналізів називається допологовим скринінгом.

Аналіз кровіпотрібно здавати двічі під час першого та другого скринінг-тесту. Перший скринінг називається подвійним та виконується на 8-13 тижні. Він так називається тому, що аналіз крові здається для того, щоб перевірити рівень двох білків. Це ХГЛ та ПАПП-А. Потім на 16-20 тижні виконується новий скринінг. Тут уже перевіряється АФП, НЕ, ХГЛ та інгібін А.

Також у рамках скринінгу виконується УЗД.Його потрібно зробити, як мінімум, 3 рази на кожному з триместрів. У першому триместрі УЗД потрібно для того, щоб підтвердити факт вагітності, переконатися, що вона не позаматкова, а також у тому, що немає грубих патологій розвитку. У другому триместрі дане обстеження потрібне для ретельного вивчення анатомії плода, щоб бути впевненим, що всі органи правильно сформувалися та розвиваються. Завдання третього УЗД на останньому триместрі таке саме, як і в попередньому. Крім правильного розвитку, також визначається вага плода, обсяг навколоплідних вод та розташування дитини.

Завдяки такому скринінгу протягом усієї вагітності, можна спостерігати за розвитком та зростанням плода, бути впевненим, що все гаразд.

Якщо щось не так, особливо в аналізах, не варто панікувати. Дуже часто забір крові міг бути здійснений з певними порушеннями, або сама жінка неправильно підготувалася до здачі аналізів. Це все спотворює результати. Тому лікарі у таких випадках завжди призначають повторне складання аналізів.

Які бувають ускладнення у другій вагітності?

Під час другої вагітності ризики ускладнень досить високі. Все залежить від того, коли були попередні пологи, скільки років жінці.

Якщо вона вирішила завести другу дитину майже відразу після народження першої, також з'являються ризики.

Якщо завагітніти через короткий проміжок часу, виснажений організм ще не готовий до нового навантаження, тому може розвинутися анемія, варикозне розширення вен, гестоз, токсикоз та інші ускладнення.

Інші жінки роблять між народженням першої та другої дитини велику перерву. Тому друга вагітність припадатиме на вже більш зрілий вік. У цьому випадку складнощів з'являється ще більше, тому що у більш зрілих жінок найчастіше відзначаються будь-які хронічні захворювання.

Ризики ускладнень можуть виникнути, якщо під час першої вагітності були ускладнення, травми, внаслідок яких утворилися рубці на матці, шийці.

Потрібен час для того, щоб матка відновилася, зарубцювалась, відновила свою скорочувальну функцію. В іншому випадку є ризики викиднів, а якщо вагітність збережеться є ймовірність розходження швів, що може призвести до внутрішнього крововиливу, що при несвоєчасному зверненні до лікарні може призвести до летального результату. Ускладнення після медикаментозного переривання вагітності, аборту, або вагітності, що завмерла, ділять на ранні і пізні.Ранні ускладнення

виникають безпосередньо одразу після проведення процедури. Це кровотечі, неповний аборт, через що потрібно робити повторне чищення, проникнення інфекції.До пізніх наслідків

можна віднести порушення менструального циклу, порушення роботи ендокринної системи, ризик розвитку позаматкової вагітності.

Що стосується позаматкової вагітності, то наступне зачаття залежатиме від часу її виявлення та виправлення проблеми. Варто пам'ятати, що, незважаючи на хірургічне втручання, при збереженні труб можна завагітніти природним шляхом. Але навіть якщо труби зберегти не вдалося, допомогою в появі в сім'ї малюка може стати ЕКЗ. Для тих, у кого не на останньому місці фінансове питання, проводять спеціальні програми, на які виділяються гроші з бюджету, але для цього потрібно зареєструватися в базі і стати в чергу.

Як мінімізувати ризики ускладнення?

Про те, як підготуватися до здорової вагітності, і скоротити ризики ускладнень на відео: