Вагітність в інтерстиціальному відділі маткової труби. Позаматкова вагітність: симптоми, причини та лікування

Закінчення. Початок №45 від 24.11.10

Сьогодення.

Один із авторів даного нарису (Л.А. Козлов), будучи наприкінці 50-х років минулого століття аспірантом кафедри акушерства та гінекології №1 КДМІ, став свідком наступних клінічних лікувально-діагностичних заходів колективу кафедри. Помічник Софія Габдулівна Хайрулліна (Сафіна) при виробництві штучного переривання вагітності терміном 9-10 тижнів, видалила плід і не змогла видалити хоріальну тканину. По субординації викликала завідувача гінекологічного відділення асистента М.В. Монасипову. При бімануальному дослідженні нею відзначено асиметричну форму матки за рахунок випинання лівого кута, яке розцінювалося як симптом Піскачека. На подив, перевіривши порожнину матки кюретками, вона також не виявила хоріону. Маршида Валіївна була свого часу здібним аспірантом проф. В.С.Груздєва і згадала інтерстиціальний варіант локалізації плодового яйця. Крім цього пліч-о-пліч з нею працювала асс. Н.І Фролова, яка лише 10 років тому опублікувала дані про випадки позаматкової вагітності, що спостерігалися в клініці за 10 років, серед яких у 2% була інтерстиціальна локалізація. Тут же на консультацію було запрошено проф. П.В. Манєнков. Уважно вислухавши доповідь двох асистентів, він, оглянувши пацієнтку, підтвердив імовірний діагноз і зробив лапаротомію. Досі стоїть в очах побачена картина: рожева матка та помірковано синюшний випнутий лівий кут її, трохи більше з боку задньої стінки. Пальпаторно визначивши найбільш м'яку ділянку випинання, Павло Васильович одним рухом скальпеля зробив розріз, з якого відразу виступила блідо-рожева хоріальна тканина. Ретельно видаливши її, він зашив дефект, і на цьому операція була закінчена. Тільки тепер усім присутнім стало зрозуміло, що це був трубно-матковий варіант інтерстиціальної вагітності.

«Краще один раз побачити, ніж сто разів почути»(прислів'я)

Саме в цей час вийшла монографія Р.Р. Макарова « Позаматкова вагітність»(Л., 1958). Вказуючи, що «… у проміжній частині вагітність розвивається нечасто, лише у 1 відсотку всіх випадків», він допускає розвиток матково-трубного варіанта. У діагностиці пропонує спиратися на симптом Рузі (косо-стояче дно матки), але попереджає про можливу помилкучерез симптом Піскачека при нормальній матковій вагітності. На сторінці 69 знаходимо: «Плідна бульбашка при імплантації дуже швидко занурюється в м'язовий шар кута матки, аж до перфорації. Цей відділ труби проходить у товщі кута матки ближче до задньої стінки, тому випинання при порушеній вагітності та перфораційний отвір при цьому частіше зустрічається на задній стінці кута матки».

Незабаром вийшла ще одна монографія: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарьова «Позаматкова вагітність» (М., 1961). Маючи великий матеріал гінекологічного відділення НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського (5064 випадки позаматкової вагітності), автори відзначають, що «Особливе місце займає вагітність в інтерстиціальній частині труби, що зустрічається порівняно рідко і за своїми клінічними проявами є однією з найнебезпечніших форм позаматкової вагітності». Частота її зросла. Якщо в А.Д. Аловського (1945) вона становила 2,9%, у Г.Є. Гофмана (1956) - 3,8%, то за їх даними - 9,45%. Автори розрізняють «чисту» форму та «змішану». З клінічних особливостей виділяють розвиток до «пізніших термінів» і розрив труби в 84,9% із сильною кровотечею через «…велике кровопостачання цієї ділянки судинами маткової та яєчникової артерій». У решти 15,1 % була діагностована прогресуюча вагітність. Крім того підкреслюють (стор. 61), що діагностика інтерстиціальної вагітності «…найбільш скрутна…і діагноз встановлюють зазвичай тільки в процесі операції… Пухлина, що пальпується через склепіння важко від тіла матки». Посилаються на ознаку Руге «…розташування дна матки в круто-косому положенні та вище стояння придатків на ураженому боці». Лікування — оперативне, у якому «…потрібна особлива пильність і швидкість виконання. Характер операції - висічення відповідного кута матки разом із трубою».

Можна з великою часткою ймовірності припустити, що в цій монографії було підведено певний результат розвитку вчення про позаматкову вагітність у нашій вітчизні. У цьому переконує високопрофесійний аналіз величезного клінічного матеріалу. Відому і вельми значну частку в ньому склала інтерстиціальна локалізація плодового яйця. Подумати лише, що частота її у 9,45% становила в абсолютних цифрах 479 випадків (!). Це, безсумнівно, дозволило авторам багато в чому висловлюватися не імовірно, а ствердно. Але монографія є лише публікація досвіду окремого лікувального закладу та окремих авторів. Та й тираж її, як правило, обмежений. Потрібні були настановні положення для широкої маси лікарів і, особливо, для лікарів, які мають справу з невідкладною допомогою. Такі узагальнення невдовзі з'явилися.

«Лікар, що шукає в книгах рішення важкого завдання, зазвичай не задовольняється основними положеннями, що є в підручниках, ... у підручнику не завжди описуються форми патології, що рідко зустрічаються, іноді вони тільки згадуються »(Л.С. Персіанінов)

Герой соціалістичної праці, академік АН СРСР, Леонід Семенович Персіанінов довгі роки, будучи директором Всесоюзного НДІ Акушерства та Гінекології, завжди вважав, що «практична діяльність лікаря акушера-гінеколога багатогранна, складна та відповідальна». Він мав усі підстави так говорити, бо пройшов велику практику пересічного лікаря. Ось що він писав: «Працюючи після закінчення медичного інституту протягом кількох років у дільничній та районній лікарнях, я особливо ясно зрозумів та оцінив значення посібників з акушерства та інших розділів клінічної медицини». Очевидно, це розуміння спонукало його через рік після вищеописаної монографії опублікувати разом із проф. І.Л. Брауде книгу «Невідкладна допомога при акушерсько-гінекологічній патології» (М., 1962). У передмові автори так і написали: «Це керівництво розраховане головним чином на лікарів, які працюють у районних та дільничних лікарнях».

Водночас у ці роки їм задумано і здійснено видання «Багатомомного (шість томів) посібника з акушерству і гінекології» (М., 1961-1964 рр.). І в тому і в іншому (М., 1962, т.3, кн.1, стор. 120-163) їм опубліковані розділи про позаматкову вагітність, у яких окремим рядком йдуть рідкісні форми її. У них висвітлено настановні положення на той момент. Викладемо коротко те, що стосується інтерстиціальної вагітності:

1. Точне розташування цього різновиду до операції зазвичай не вдається.

2. Вагітність найчастіше завершується на терміні 3-5 місяців зовнішнім розривом із сильною, а іноді смертельною кровотечею.

3. Як виняток може бути внутрішній розрив плодовмістилища з відходженням плодового яйця в порожнину матки.

4. Діагностичні ознаки:

- Косе розташування дна матки (симптом Руге-Симона);

- Плодомістище має широку основу;

- На межі його з маткою є борозна (симптом М. С. Малиновського);

- Повна рухливість матки;

- вільні та безболісні склепіння піхви.

5. Лікування - оперативне з висіченням кута матки; іноді надпіхвова ампутація або дефундація матки.

Заради справедливості слід сказати, що це стало логічним розвитком тих міркувань, які Л.С. Персіанінов виклав ще в першому виданні дуже популярного «Акушерського семінару» (Мінськ, 1957, 1 том і 1960, 2 том), а в другому виданні його (Ташкент, 1973, т.1, стор 205-212) вже цілих шість сторінок присвячені інтерстиціальній вагітності.

Шановний читачу! Все вищевикладене в «Сьогодні» є логічним завершенням «Минулого» інтерстиціальної вагітності, підсумок якого підбив Л.Я. Цейтлін у «Посібнику з жіночих хвороб» Л.А. Кривського (Л., 1927, гл.31, стор 876-877).

У наступні роки вийшли дві монографії: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич - «Позаматкова вагітність» (Ярославль, 1965) та І.М.Грязнова - «Позаматкова вагітність» (М., 1980), але в них вже про інтерстиціальну вагітність нічого нового не було.

«Тому, хто недостатньо підготував себе для клініки теоретично, завжди доводиться каятися біля ліжка породіллі, тому що тут немає ні часу, ні можливості зупинятися на всіх тих теоретичних міркуваннях, які необхідні для того, щоб правильно і ясно розуміти процес, що проходить перед нами. » (Н.І. Рачинський)

Після капітально-реконструктивного ремонту акушерсько-гінекологічна клініка ім. проф. В.С.Груздєва вступила в дію наприкінці 1988 року. З 1989 по 2010 роки у ній мали місце 399 випадків позаматкової вагітності, у тому числі з локалізацією плодового яйця в інтерстиціальному відділі труби зустрілося 7 (1,8%) спостережень. Наведемо їх короткий опис.

Спостереження 1.М., 38 років, надійшла на переривання вагітності за мед. свідченням терміном 18 тижнів. З анамнезу: 2 пологів, аборт 1, без ускладнень. Об'єктивно: ВДМ на 3 поперечні пальці нижче пупка. Бімануально: піхва вільна, шийка циліндрична, зів закритий. Тіло матки відповідає 18 тижням вагітності, придатки не пальпуються, склепіння вільні, серозні виділення. На етапі зовнішнього та внутрішнього дослідження лікарем не відзначено будь-яких особливостей у внутрішніх статевих органах. На УЗД встановлено розташування плаценти по задній стінці та лівому ребру з поширенням вниз, нижнім краєм досягаючи внутрішнього зіва. З урахуванням отриманих даних об'єктивного дослідження, вирішено було виконати спробу переривання вагітності трансцервікальним вливанням гіпертонічного розчину натрію хлориду при розгорнутій операційній. При введенні в цервікальний канал голки з мандреном зустрілася перешкода. Маніпуляцію припинено. Кровотечі немає. Лапаротомія. Виявилося: тіло матки збільшено до 18 тижнів вагітності, асиметрично (!) за рахунок значного (!) випинання лівої половини. Права половина значно менша, щільна, рожевого забарвлення. Ліва половина витончена, імбібована кров'ю і нагадує матку Кювелера. Склалося враження дворогості матки з вагітністю у лівому розі. Звернено увагу поширення опуклості більше на передню стінку з вираженим стоншенням її, але без дефекту. У цій ділянці зроблено поздовжній розріз. Вилучено плід жіночої статі масою 400 грам. Спроба відділення плаценти була безуспішною через глибоке інтимне вростання її в товщу міометрію. Через сильну кровотечу зроблена надвлагалищая ампутація тіла матки без придатків. Загальна крововтрата 800 мл. Післяопераційний період без ускладнень. Виписано на 9 день з одужанням.

Макропрепарат: на ампутаційному зрізі матки є отвір діаметром 3 мм, через який зонд пройшов на глибину 5 см, відхиляючись праворуч, в область меншої, щільної та зовні незміненої половини. На розрізі цієї ділянки виявилася гладка порожнина матки з гіпертрофованим ендометрієм з потовщеними стінками та зовсім вільна від елементів плодового яйця. Через розріз лівої половини видно замкнене заглиблення в товщі матки з розташованими в ньому частинами плацентарної тканини, інтимно вростаючою в міометрій, який рясно просочений кров'ю. При ретельному огляді цієї ділянки картини, що нагадує порожнину матки, не виявлено. Заключний діагноз: лівостороння інтерстиціальна (інтрамуральна) вагітність із поширенням у товщу передньої стінки (за В.С. Груздевом рис.1, позиція 5). Фотографія макропрепарату зберігається у музеї кафедри. Отже, це спостереження підтверджує, що доопераційна діагностика на пізньому терміні важка й у клініциста й у УЗ діагноста.

Спостереження 2. М., 34 роки, надійшла з підозрою на позаматкову вагітність. Пологів 2, абортів 3, без ускладнень. У минулому перенесла діатермоконізацію шийки матки. З анамнезу: на тлі 2-х тижневої затримки менструації з'явилися болі, що тягнуть внизу живота. Домашній ХГЛ-тестпозитивний. Об'єктивно: живіт правильної форми, бере участь у акті дихання, м'який, безболісний. Бімануально: піхва вільна, шийка циліндрична, зів закритий. Тіло матки в anteversio-flexio, рівномірно збільшено до 4-5 тижнів вагітності, густе, безболісне. Ознака Горвіц-Гегара не виражена. Придатки по обидва боки не пальпуються. Склепіння вільні та безболісні. Виділення серозні. На УЗД у порожнині матки плодового яйця не виявлено, а у правому кутку матки поза її порожниною, в інтерстиціальному відділі труби локалізується плодове яйце з живим ембріоном, КТР якого дорівнював 6 мм. Але чомусь лікар, який виконує УЗД, засумнівався і виставив другий діагноз – вагітність у правому розі матки. При повторному УЗД через 3 дні він впевнено заявив, що у пацієнтки вагітність 4 тижні у правому розі матки. На цьому етапі ведення прийнято рішення та зроблено вишкрібання порожнини матки. Отримано рясний зіскрібок (по УЗД ендометрій 13 мм), що макроскопічно нагадує хоріальну тканину (проба з холодною водою). Подальше спостереження та УЗД у динаміці виявило у правому кутку картину, що нагадує залишки хоріальної тканини, а бімануально визначилася асиметрія матки за рахунок випинання правого кута. Зрештою, клінічний діагноз схилявся на користь інтерстиціальної позаматкової вагітності. Виявлено: тіло матки асиметричне за рахунок округлого випинання правого кута синюшно-багряного кольору з розм'якшенням по задній стінці. У цій ділянці зроблено розріз у 2 см і відразу виступила явна хоріальна тканина. Виконано правосторонню тубектомію з резекцією правого кута. Дефект матки ушитий. За бажанням жінки зроблена перев'язка лівої маткової труби по Кірхгофу. Виписана з одужанням.

Макропрепарат: маткова труба з резецованим кутом матки, в товщі якого розташовувалося велика кількістьхоріальної тканини. Тепер стало зрозумілим сумнів лікаря-узиста та труднощі діагностики. У цьому спостереженні був трубно-матковий варіант інтерстиціальної вагітності (В.С.Груздеву рис 1, п. 3)

Спостереження 3.Г., надійшла з ДМК та підозрою на позаматкову вагітність. Історія захворювання: 8 місяців тому видалила ВМС, яку носила 4,5 роки. Тут же настала вагітність. Міні-аборт, після якого менструація почала приходити нерегулярно із затримками. За місяць до вступу на тлі чергової затримки пройшла УЗД: «вагітності немає, але скоро буде менструація». І справді через 10 днів прийшла чергова менструація, але протікала триваліше і рясніша ніж завжди. Через 4 дні після закінчення менструації, після коітусу прийшли кров'янисті виділеннябез болю. Поступове посилення їх спонукало звернутися до лікаря. Сказали: "Все нормально". Однак, відкрилася сильна кровотеча, яка й змусила звернутися до стаціонару, де з метою гемостазу зроблено вишкрібання порожнини матки. Зішкріб отриманий убогий у вигляді уривків тканини. Кровотеча зменшилася. Бімануально: піхва вільна, шийка циліндрична, помірно гіпертрофована, зів закритий. Тіло матки в anteversio-flexio, трохи більше за нормальні розміри, щільне, безболісне. Усунення матки в сторони викликає невелику болючість без точної локалізації, ознака Горвіц-Гегара негативна. Ліві придатки не пальпуються. Праворуч і трохи спереду пальпується щільне(!) утворення 4×4,5 см, злегка болюче з нерівною поверхнею та досить чіткими контурами. Це утворення широкою основою пов'язане із правим кутом матки. Екстрено виконаний домашній ХГЛ-тест – позитивний. На УЗД підозра на позаматкову вагітність з можливо інтерстиціальною локалізацією. Але може бути субсерозний фіброматозний вузол з некрозом і утворенням ремаляційної порожнини.

Шановний Читачу! Тут ми відвернемо вашу увагу і нагадаємо, що некроз та ремаляція – процеси пов'язані один з одним. В результаті ремаляції вузла утворюються порожнини (псевдокісти) з детритом, що нагадують загибле плодове яйце. В. Н. Демідов та співавт. пишуть «Якщо в результаті некрозу пухлини утворюється порожнина, то на сканограмах вона виявляється як анехогенна освіта з рівними або нерівними контурами, оточена в ряді випадків ніби облямівкою тканини трохи підвищеної ехогенності» (Ультразвукова діагностика в гінекології. М., 1990). -71). Така картина може бути прийнята за вагітність. Свого часу ми мали кілька таких спостережень. Однією їх опубліковано в Казанському мед.ж., 1997,№6, стор. 460-461. У пацієнтки при 4 тижневій вагітності виконано міні-аборт. Після цього протягом місяця ставилися діагнози: прогресуюча вагітність з повторним вишкрібанням, вагітність в атретичному розі і, нарешті, фіброматозний вузол з некрозом, що підтвердилося на лапаротомії та при гістологічному дослідженні.

Повернімося до нашого спостереження. Наступного дня у плановому порядку виконано лапаротомію. Виявилося: тіло матки трохи більше за нормальні розміри. Правий кут темно-багряного кольору різко випинався утворенням 4×5 см, пов'язаним з тілом широкою основою. Від нього відходить маточна труба. Права кругла зв'язка прикріплена до матки медіальнішою від цього утворення. Ліві придатки без змін. Виконано висічення правого кута матки в межах здорової тканини без проникнення в порожнину матки. Дефект ушитий. Одужання.

Макропрепарат: на розрізі плодове яйце розташоване у переході інтерстиціальної частини до істмічної. Таким чином, це спостереження демонструє інтерстиціально-істмічну локалізацію плодового яйця (за В.С.Груздеву рис 1, п. 4).

Спостереження 4.Л., 39 років, надійшла на штучний аборт за бажанням при вагітності 10-11 тижнів. В анамнезі: пологів 1, абортів 6 - без ускладнень. Бімануально: піхва вільна, шийка циліндрична, зів закритий. Тіло матки в retroversion-flexio збільшено до 11 тижнів, відхилено праворуч, асиметрично за рахунок збільшення лівого кута, м'якуватої консистенції. Придатки не пальпуються. Склепіння вільні. Виділення серозні. Висловлено припущення про наявність вагітності у лівому розі матки. Зроблено зондування матки: зонд йде прямо вгору, але в лівий ріг не потрапляє. Здійснено розширення цервікального каналу до №12. При вишкрібанні отриманий зіскрібок, що складається з децидуальної тканини, елементів плодового яйця немає. УЗД (cito) - тіло матки 78 51 73 мм, зліва в області дна розташоване плодове яйце з живим ембріоном. КТР = 53 мм. Висновок: вагітність 12 тижнів у рудиментарному розі. При повторному бімануальному дослідженні висловлено припущення про інтерстиціальну вагітність, оскільки тіло матки було одне з «невеликим заглибленням у вигляді перемички» між правою та лівою половиною (симптом М.С.Малиновського). Екстрена лапаротомія. Виявилося: саме тіло матки відповідало 8 тижням вагітності. Лівий кут рівномірно збільшений діаметром до 8 см, синюшний, містить плодове яйце, резецирован. Дефект ушитий. Права труба за бажанням жінки перев'язана по В.С.Груздеву. Одужання. Висновок — це спостереження найбільше схоже справжню інтерстиціальну вагітність (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Інтерес спостереження: діагностика інтерстиціальної вагітності у процесі обстеження до лапаротомії.

Спостереження 5.Н., 31 рік, надійшла з діагнозом "неповний аборт". В анамнезі: 1 пологів, абортів 2 без ускладнень. Остання менструація 2,5 місяців тому. Історія захворювання: за місцем проживання в районі зробили міні-аборт при вагітності 6 тижнів (УЗД №1, ВДПЗ = 14мм). Через безперервні кров'янисті виділення зроблено УЗД №2 — гематометра, продовжено спостереження. Через 5 днів УЗД №3 – залишки плодового яйця у лівому розі. Направлена ​​до Казані, де амбулаторно УЗД №4 — «ознаки артеріовенозної малформації, що виникла можливо в результаті розплавлення агресивним хоріоном міометрія». Спрямована до стаціонару. Бімануально: шийка сформована, зів закритий. Тіло матки в anterversio-flexio трохи більше нормальних розмірів, щільне, безболісне. Придатки без особливостей. Склепіння вільні. Виділення кров'янисті, помірні. Підтверджується діагноз неповного аборту і робиться вишкрібання порожнини матки. У зіскрібку елементів хоріальної тканини не виявлено. Запідозрена позаматкова вагітність. УЗД №5(cito) — тіло матки 60×46×58 мм, у лівому кутку, в інтерстиціальному відділі маткової труби візуалізується рідинне утворення діаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8 МЕ\мл. Клінічний діагноз: інтерстиційна вагітність. Лапаротомія. Виявилося: тіло матки трохи збільшене, лівий кут вибухає, синюшний. Придатки без змін. Кут, у найбільш м'якій ділянці, розкритий, виявлено хоріон. Виконано лівосторонню тубектомію з резекцією кута. Дефект ушитий. Одужання. Спостереження демонструє труднощі діагностики ранніх термінах, і лише комплексне динамічне обстеження дозволило до операції встановити інтерстиціальну локалізацію плодового яйця (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).

Спостереження 6.К., 32 роки, доставлена ​​машиною швидкої допомоги о 20:10 з картиною «гострого живота». В анамнезі: пологів 3, абортів2 - без ускладнень. На тлі чергової менструації запровадили ВМС. Через 3 тижні ввечері з'явилися болі внизу живота та кров'яні виділення зі статевих шляхів. Вранці наступного дня біль та кров'яні виділення посилилися. Увечері викликала швидку допомогу. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, у свідомості, на запитання відповідає адекватно, але загальмований. АТ 80/60 мм рт.ст., пульс 98 хв., слабкого наповнення. Дихання рівне, без задишки. Живіт при пальпації різко болісний у нижніх відділах, симптом Щеткіна-Блюмберга позитивний. Перкуторно у черевній порожнині визначалася наявність свободи рідини. Бімануально: піхва вільна, шийка матки циліндрична, зів закритий, пропускає кінчик пальця. Тіло матки чітко визначити не можна через різку хворобливість. Заднє склепіння випнуте, болюче. УЗД(cito) - тіло матки 42 40 52 мм, в retroversion-flexio, в порожнині матки ВМС, ендометрій 8 мм. Кзади від матки неоднорідна структура 90×51 мм, що містить анегогенний компонент діаметром 5,7 мм. Клінічний діагноз: гострий живіт, підозра на позаматкову вагітність, що перервалася на кшталт зовнішнього розриву. Геморагічний шок 1-2 ступені. Екстрена лапаротомія. Виявилось: у черевній порожнині 700 мл темної крові зі згустками. Тіло матки збільшено до 6-7 тижнів вагітності. Ліва труба різко розширена в ділянці трубного кута з синюшним вибуханням та дефектом. Виконано лівосторонню тубектомію з висіченням лівого кута матки. Дефект ушитий. Інфузійна терапія. Післяопераційний період без ускладнень. Одужання. Інтерес спостереження: ще раз підтверджено труднощі діагностики інтерстиціальної вагітності до операції та смертельну її небезпеку через велику кровотечу на ґрунті зовнішнього розриву.

Спостереження7.Це спостереження є особливим інтересом, тому що мало місце поєднання аномалії розвитку матки (дворога матка, неповна форма) з інтерстиціальною локалізацією плодового яйця в одному з рогів.

Т., 36 років, надійшла на штучний аборт за бажанням на термін 8 тижнів. В анамнезі: пологів 4 – без особливостей, абортів немає. ХГЛ-4280 МО /мл. Бімануально: шийка матки циліндрична, одна, зів щілинний, закритий. Тіло матки двороге, кожен ріг розміром до 6 тижнів вагітності. Придатки не пальпуються. Склепіння вільні. Виділення серозні. Зондування: зонд вільно йде в обидва роги на глибину до 9 см. Розширення цервікального каналу №12. З кожного рогу отримано рясний зіскрібок, що не містить хоріальної тканини. Гістологічно: гравідарний ендометрій, децидуальна тканина, хоріальний ворсин немає. УЗД: дворога матка. У лівому розі освіта, що нагадує плодове яйце з ембріоном. КТР = 19 мм. Клінічний діагноз: інтерстиціальна локалізація плодового яйця у лівому розі матки. Лапаротомія. Виявилося: тіло матки поділено на 2 половини. У лівому кутку синьо-червоне утворення 5×6 см. Придатки без змін. З урахуванням віку та наявності 3х живих дітей виконано високу надвохвилинну ампутацію тіла матки без придатків. Одужання. Макропрепарат (зберігається в музеї кафедри): тіло матки складається з 2 рогів, які в нижній частині зливаються в єдине тіло матки (неповна форма). Кут лівого рогу збільшений за рахунок випинання синюшно-багряним утворенням з наявністю флюктуації. На передньому розрізі добре видно дві практично однакові порожнини матки з гладкою поверхнею, що зливаються в нижньому відділі в єдину порожнину. У лівому розі в проекції інтерстиціальної частини труби розташоване яйце плодове діаметром 2,5×3 см з добре вираженою хоріальною тканиною. Стінки кута витончені до 1-1,5 мм, навколо крововилив. Інтерес спостереження в рідкісному поєднанні двох патологій та діагностиці локалізації плодового яйця до операції.

Отже, озираючись на все «справжнє», можна констатувати, що в акушерсько-гінекологічній клініці проф. В.С. Груздєва дотримуються під час оперативного лікування інтерстиційної вагітності рекомендацій академіка Л.С. Персіанінова, а саме: тубектомія з резекцією кута або надвохвилинна ампутація тіла матки. У діагностиці ж у комплексі з використанням УЗД сьогодні вдається розпізнати інтерстиційну локалізацію плодового яйця до лапаротомії за умови звернення жінок на ранніх термінах. Остання обставина зобов'язує лікаря акушера-гінеколога з особливою ретельністю обстежити жінок у таких випадках.

"Медицина народилася не сьогодні, і не вчора і що стан цієї науки є лише моментом, етапом у її постійному русі вперед". (Тадеуш Келановський)

Діагностика. Відомо, що діагноз «вагітність» ставиться виходячи з виявлення 3-х груп ознак: це сумнівні, можливі, і достовірні. Терміни говорять самі за себе. У минулому остаточний діагноз ставився лише з пізніх термінахпри виявленні достовірних ознак. Їх всього 4: виявлення частин плода, його ворушіння, вислуховування серцебиття та виявлення скелета плода. Сьогодні виявлення цих ознак за допомогою УЗД стало можливим у ранні терміни вагітності. А.Н.Стріжаков та співавт. у книзі «Ультразвукова діагностика в акушерській клініці» (М., 1990, стор.14-19) вказують, що серцебиття ембріона можна побачити на терміні 3-4 тижнів вагітності, а пізніше - частини плодика та його руху. На їхню думку, терміном «5-6 тижнів від першого дня останньої менструації» з достовірністю можна ставити діагноз вагітність. Тому алгоритм діагностичних дій лікаря помітно конкретизувався: затримка менструації – позитивний ХГЛ-тест – огляд лікаря, попередній діагноз – УЗД – остаточний діагноз, вибір лікувальних заходів. Ультразвукове дослідженняу цьому алгоритмі набуває особливого значення, оскільки крім підтвердження діагнозу дозволяє лікарю дізнатися локалізацію плодового яйця. Пам'ятаючи це можна у плановому порядку виявити будь-яку позаматкову локалізацію, у тому числі і в інтерстиціальному відділі маткової труби. Як показав наведений вище аналіз спостережень, таке можливе при співдружньому обстеженні пацієнтки клініцистом і узистом. Принагідно зазначимо, що більшість жінок надійшли до стаціонару з приводу штучного переривання вагітності. Вважаємо також за необхідне попередити читача про можливу помилку діагностики вагітності через особливу картину при некротичних та ремаляційних змінах у невеликих фіброматозних вузлах.

Відомі 4 діагностичних критерії при УЗД для інтерстиціальної вагітності: порожня порожнина матки, плодове яйце візуалізується окремо від порожнини матки, тонкий шар міометрія навколишній плодове яйце і «інтерстиціальна лінія» - гіперехогенна зона, що відокремлює плодне яйце Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding в interstitial cornual ectopic pregnancy.Radiology 1993;

На жаль, досі діагностика позаматкової вагітності утруднена. За даними Chan et al. (2003), при першому огляді діагноз був помилковим у 41,7% хворих. У цьому відношенні перспективним методом можна вважати лапароскопію, що міцно увійшла в практику. Великі надії вселяє гістероскопія у поєднанні з тубоскопією за відповідного технічного забезпечення (Н.Л.Піганова — «Тубоскопія: діагностичне та лікувальне застосування». Акушерство та гінекологія, 1994, №6, стор 11-13.)

Лікування.Поки основним методом лікування інтерстиціальної локалізації плодового яйця залишається хірургічне в різних модифікаціях: евакуація плодового яйця (корнуостомія), тубектомія з резекцією кута матки, резекція кута матки з наступною пересадкою труби (за бажанням жінки), дефундація. Преспективним слід визнати лапарохірургічний метод, що дозволяє на ранніх термінах максимально зберегти цілість матки та її труб.

З розвитком хіміотерапії з'явилася можливість неоперативного лікування позаматкової вагітності. Вперше лікувати інтерстиціальну вагітність метотрексатом запропонував Т. Тanaka (1982). Можливе лікування простагландином F2α, актиноміцином D та ін. , а відновлення прохідності труб у 50-75% жінок, що спостерігаються. Їм запропоновано комбінований метод лікування трубної вагітності: "розминання" або "видавлювання" плодового яйця з наступним введенням імозімази. Надалі промивання маткових труб та гідротубація 1%-м розчином метиленового синього. У всіх 38 жінок їм отримано 100% збереження маткових труб та їх прохідності. Через рік у 9 настала маткова вагітність.

Показаннями до неоперативного лікування є розміри плодового яйця менше 3 см і рівень ХГЛ менше 3500 МЕ/л. Умовами – стабільність гемодинамічних показників, можливість повторних відвідувань, комплієнтність пацієнтки. На жаль, консервативне лікування не виключає повністю хірургічного втручання. Тому думка вчених поки що неоднозначна. А.Н.Стріжаков та співавт. у своїй монографії (1998) вважають медикаментозне лікування трубної вагітності неперспективним через те, що питома частота діагностики прогресуючої вагітності «не перевищує 5-8% усіх ектопічних нідацій». Проте, Н.Л. Піганова у згаданій вище роботі посилається на F Risquez et al. (1993) використовували «тубоскопію для візуалізації трубної вагітності і навіть для вимивання плодового яйця». Можна припустити, що трансцервікальна гістероскопія у поєднанні з тубоскопією дозволять ввести лікарські препарати у плодове яйце, локалізоване в інтерстиціальній частині маткової труби.

Ми ж закінчимо на цьому огляд найцікавішої та недостатньо вивченої інтерстиціальної локалізації плодового яйця з надією на перспективу ранньої її діагностики та раціонального вибору лікування у кожному окремому випадку. Повністю приєднуємося до думки В.В. Абрамченко, що «часто головною проблемою у розвитку охорони матері та дитини буває відсутність основних знань, а невміння застосувати ці знання з організацією належної допомоги матерям і дітям» («Клінічна перинатологія». С-птб., 1998, стор. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не ліками, а розумом лікаря лікується хворий.

Проф. Л.А. Козлів, зав. гін. від. КМУ С.Г. Хайрутдінова, к.м.н., ас. Н.В.Яковлєв, ст. 6 курсу Г.О. Клівленд. - Каф.акуш. та гінек. №1 КДМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).

Вагітність у цьому відділі матки є рідкісним (24%), але потенційно фатальним ускладненням, яке може призвести до катастрофічної кровотечі. Це пов'язано з наявністю в корнуальному відділі анастомозів маткової та яєчникової артерій. Гестаційний мішок краще захищений у цьому відділі труби, отже, симптоми можуть маніфестувати за більшого терміну вагітності (до 12 тижнів). Хоріальна тканина проростає в стінки судин рога матки, викликає профузну кровотечу, яка може призвести до геморагічного шоку.
Фактори ризику інтерстиціальної вагітності подібні до ектопічної вагітності взагалі: запальні захворювання органів тазу, попередня тазова хірургія, застосування допоміжних репродуктивних технологій. Іпсилатеральна сальпінгектомія може бути фактором ризику інтерстиціальної вагітності в 25% випадків.
Діагноз інтерстиціальної вагітності визначається в результаті аналізу всіх критеріїв позаматкової вагітності (гострий біль у животі, ознаки внутрішньочеревної кровотечі, зниження гемоглобіну та гематокриту, позитивний тестна вагітність). Для уточнення діагнозу досліджують рівень (3-ХГЛ у сироватці крові, проводять ультрасонографію і, при необхідності, кульдоцентез. Асиметрія матки при корнуальних вагітності може помилково сприйматися як міома, дворога або вагітна матка. Болючість при пальпації в ділянці рога матки свідчить на користь корнуальної вагітності.
Ультрасонографічні критерії інтерстиціальної вагітності такі:
1) порожня порожнина матки;
2) хоріальний мішок візуалізується окремо та менш ніж на 1 см від найбільш латерального краю порожнини матки;
3) хоріальний мішок оточений товстим шаром міометрію.
Всі ці показники дуже специфічні (88-93%), але їхня чутливість низька (40%). Використовується також так звана ознака інтерстиціальної лінії – візуалізація ехогенної лінії, що випливає з порожнини матки до корнуального відділу та впирається у гестаційний мішок (чутливість 80% та специфічність 98%). Досить важко розрізнити вагітність у корнуальному та ангулярному відділах, а також у дворогій матці або в матці з перегородкою, у рудиментарному розі матки. З диференціально-діагностичною та лікувальною метою застосовується лапароскопія, але у разі масивної інтраабдомінальної кровотечі перевага надається негайній лапаротомії.
Лікування залежить від поширення травми на стінку матки та бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію. Системне лікування метотрексатом можливе у разі непорушеної інтерстиціальної вагітності (ефективність 83%). Наводяться дані про успішне лапароскопічне лікування корнуальної вагітності невеликих термінів. Техніка операції варіює від корнуостомії із ретельним видаленням продукту концепції до корнуальної резекції. Методами досягнення гемостазу є Лігація висхідних гілок маткових судин, інтракорпоральні та екстракорпоральні шви. Хоча ефективність лапароскопічної операції доведена, ризик розриву матки при наступній вагітності невідомий.
Для багатьох хірургів корнуальна резекція та відновлення дефекту при лапаротомії залишається стандартною консервативною хірургічною процедурою при інтерстиціальній вагітності, хоча в деяких випадках значний розрив матки потребує гістеректомії, яка є методом вибору при інтерстиціальній вагітності великих термінів, якщо відновлення рогу матки.
Ексцизія інтерстиціальної вагітності з корнуальною резекцією та сальпінгектомією. Уражена труба захоплюється затискачем (Бебкока тощо). Мезосальпінкс поступово затискається двома затискачами вздовж усієї своєї довжини і перерізається між ними (6.13). Пересічені тканини мезосальпінксу прошиваються вікриловими швами (№ 0). Яєчник можна зберегти, якщо залишити лійкотазовий і маточно-яєчниковий зв'язок (власну зв'язку яєчника). При досягненні трубно-маткового анастомозу накладають вісімкоподібний шов (вікрил 1-0 або ПДС) для захоплення опуклих мас корнуальної вагітності. У ріг матки вводять 10-15 мл розчину вазопресину (1:200). За допомогою скальпеля або електроніжа корнуальну вагітність висікають із матки (6.14). Гемостатичний вісімкоподібний шов стягує кут матки. За потреби накладають додаткові гемостатичні шви. Корнуальна частина матки прошивається 3-4 вісімкоподібними серозно-м'язовими швами. Перитонізація здійснюється іпсилатерально круглим матковим зв'язуванням.

належить до рідкісним формамектопічної вагітності Точно розпізнавати цей різновид до операції зазвичай не вдається.

В. С. Груздєв до 1914 р. у вітчизняній літературі знайшов 13 опублікованих випадків інтерстиціальної позаматкової вагітності. За даними. Е. Гофмана (1940), інтерстиціальна вагітність зустрілася у 4 із 1039 хворих з позаматковою вагітністю. А. Д. Аловський відзначив із 1203 випадків ектопічної вагітності у 32 інтерстиціальну її форму.

За 26 років роботи нам довелося спостерігати 12 хворих з інтерстиціальною позаматковою вагітністю, з яких тільки у 2 хворих вона була непорушеною, решта ж надходила до клініки з явищами гострого крововиливу в черевну порожнину та перитонеального шоку.

Труба в інтерстиціальній її частині оточена тканинами маткової стінки, які беруть участь в утворенні плодовмісника. В результаті цього останнє є більш потужним, ніж при розвитку вагітності в істмічній та ампулярній частинах труби. Інтерстиціальна вагітність найчастіше порушується на ІІІ-V місяці. Зазвичай відбувається зовнішній розрив плодовместилища, що супроводжується явищами гострого недокрів'я і перитонеального шоку. Сильне, котрий іноді смертельна кровотеча Д. А. Абуладзе, (1927) пояснює як величиною розриву, а й порушенням скорочувальної функції маткової стінки внаслідок вростання у її товщу ворсин хоріона. На величину розриву при перериванні інтерстиціальної вагітності звертає увагу та Tait.

Рідше трапляються випадки цього різновиду позаматкової вагітності, при яких відзначається невелика величина розриву або незначна кровотеча. Як виняток при интерстициальной вагітності зустрічається внутрішній розрив плодовместилища з відходженням плодового яйця в порожнину матки.

Діагностичними ознаками інтерстиціальної вагітності, що встановлюються зазвичай при операції або під час огляду препарату (рис. 151), є: косо розташування дна матки внаслідок сильнішого розвитку тієї його частини, яка знаходиться на боці вагітної труби; кругла маточна зв'язка і труба відходять від найбільш видатної частини здуття кута матки і розташовані на ураженому боці вище, ніж на боці, де розвивається проміжна вагітність (ознака Руге - Симон); плодовмістище має широку основу, будучи ніби продовженням кута матки; межі між пухлиною і маткою є борозна (перехоплення), потім вказує М. З. Малиновський (рис. 152, 153).

Рис. 151. Інтерстиційна вагітність.

Рис. 152. Розрив плодовмістилища при інтерстиціальній вагітності.

Рис. 153. Топографічні співвідношення: а - при інтерстиціальній вагітності та б - при вагітності в зародковому розі матки.

На користь інтерстиціальної вагітності говорить повна рухливість матки, безболісність склепінь піхви та відсутність у них будь-якої пухлини.

Виявивши під час операції перфораційний отвір на стінці матки в одного з її кутів, можна прийняти його за прободний отвір при штучному аборті. Однак анамнез, одностороння деформація матки з випинання одного з кутів і незмінені ворсини, що виступають з перфораційного отвору, допомагають встановленню справжнього положення. При неясності походження перфораційного отвору можна застосувати зондування, яке покаже, є отвір, що веде в порожнину матки або в плодовмісник при ектопічній вагітності.

Зазвичай, до операції інтерстиціальна вагітність не діагностується. В окремих випадках при встановленні діагнозу позаматкової вагітності може бути висловлено припущення щодо розвитку останньої в інтерстиціальній частині труби.

Після розпізнавання інтерстиціальної трубної вагітності має бути проведена операція. Операція полягає у клиноподібному висіченні плодовмістилища з кута матки з одночасним видаленням труби (рис. 154). При цьому іноді розкривається маткова порожнина. Стінка матки ушивається на два поверхи кетгутовими швами, перитонізується за допомогою круглої зв'язки. Як виняток, особливо при повторній позаматковій вагітності та задовільному стані хворої, може бути застосована імплантація труби в матку. При цьому попередньо січеться плодовмістище і імплантується відрізок труби, що залишився незміненим.

Рис. 154. Операція при інтерстиціальній вагітності. Вигляд після клиноподібного висічення плодовмістилища з кута матки з одночасним видаленням труби на розріз маткової стінки накладають у два поверхи кетгутові шви: вузлові м'язово-м'язові (а) і безперервний кетгутовий серозно-м'язовий (б).

При тяжкому стані хворий та широких розривах плодовмістилища іноді доводиться застосовувати надпіхвову ампутацію або дефундацію матки з видаленням ураженої труби. Враховуючи велику крововтрату та явища перитонеального шоку при розриві плодовмістилища, необхідно починати переливання крові та протишокових рідин перед операцією, виробляючи його крапельним методом. Після зупинки кровотечі переходять на струменевий метод трансфузії.

Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персіанінов, Н.М. Расстригін, 1983р.

Межувальна (або інтерстиціальна) вагітність. Така форма вагітності зустрічається дуже рідко. У літературі опубліковано лише поодинокі випадки. Тим часом зазначений вид ектопічної вагітності заслуговує на велику увагу.

У місці виникнення цього різновиду ектопічної вагітності (інтерстиціальна частина фалопієвої труби) стінка плодовмістилища утворена за рахунок мускулатури матки. Порушення проміжної вагітності за клінічною картиною схоже на інші види ектопічної вагітності і відбувається в термін від 4 до 12 тижнів в результаті розриву стінки матки з подальшим вигнанням вмісту у вільну черевну порожнину. Винятково рідко спостерігаються випадки розриву плодовмістилища у порожнину матки. Кровотеча рясна, що пояснюється глибоким проникненням ворсинок у стінку матки та проїданням ними судин великого калібру.

Діагноз здебільшого встановлюється у процесі операції. Діагностичними ознаками є: 1) одностороння деформація матки у напрямку дна та задньої стінки останньої внаслідок зростання в цей бік плодового яйця; 2) атипічне відходження круглих зв'язок і труб на стороні розвитку проміжної вагітності (на здоровому боці труба та зв'язка розташовані нижче, ніж на протилежній, де розвивається проміжна вагітність); 3) повна рухливість матки; 4) безболісність склепінь і відсутність у них будь-якої пухлини.

В анамнезі зазвичай немає вказівок на перенесені захворювання статевої сфери.

Перфораційний отвір в проміжній частині труби іноді може бути помилково прийнято за прободний отвір в дні матки при штучному аборті, що вироблявся до цього. У цих випадках зазвичай рятує анамнез, а при ревізії черевної порожнини в перфораційному отворі виявляються незмінені ворсинки хоріону.

Вагітність у рудиментарному (зародковому) розі. Розпізнавання цієї форми позаматкової вагітності становить труднощі. Встановленню діагнозу сприяє промацування широкої та плоскої ніжки, що відходить від рудиментарного рогу до бічної поверхні нормального розвиненого рогу на рівні внутрішнього зіва матки. Іноді промацування ніжки становить труднощі. Відмінністю рудиментарного рогу від кісти яєчника (стебельчаста форма) служить те, що остання має більш довгу і тонку ніжку, яка відходить від бічної стінки матки значно вище внутрішнього зіва. При розриві плодовмістилища рудиментарного рогу відзначається кровотеча. Плід, що випав у черевну порожнину, іноді продовжує розвиватися в останній, якщо плацента зберігає зв'язок із стінкою рудиментарного рогу.

В інших випадках плід гине, зазнаючи ті чи інші зміни (мацерація, нагноєння), і іноді частинами видаляється назовні через кишечник.

Яєчникова вагітність(graviditas ovarica) розвивається або всередині його (у граафовій бульбашці, жовтому тілі і theca folliculi), або на вільній поверхні яєчника.

Діагноз яєчникової вагітності встановлюється під час операції, а остаточно уточнюється при подальшому патогістологічному дослідженні віддаленого препарату.

При розпізнаванні яєчникової вагітності звертають увагу на: 1) відсутність яєчника, що здається, з того боку, де є вагітність; 2) наявність яєчникової тканини в стінках плодового мішка; 3) існування зв'язку плодового мішка з маткою через посередництво власної зв'язки яєчника; 4) те, що в утворенні плодовмісника труба не бере участі і топографічне відношення її до плодовмістилища таке ж, як при кисті яєчника; 5) на наявність зв'язку плодового мішка з широким зв'язуванням (Л. А. Кривський).

Черевна вагітність(graviditas abdominalis s. peritonealis) здебільшого буває вторинною, зазвичай вона представляє результат трубної (розрив труби, трубний викидень, вагітна труба, що відшнурувалася) або яєчникової вагітності і зустрічається вкрай рідко. Плодовмістилище в одних випадках розташовується у вільній черевній порожнині, в інших випадках при розриві труби і проникненні яйця між листками широкого зв'язування плодовмістилище розташовується міжзв'язково. Ще рідше трапляються випадки первинної черевної вагітності, тому що в черевній порожнині умови для впровадження та розвитку яйця малосприятливі (К. К. Скробанський, К. П. Улезко-Строганова). Використання ворсинок хоріону та розвиток яйця можливі лише при особливих змінах очеревини (ендометріоїдна гетеротопія). Впровадженню та розвитку яйця на очеревині сприяє децидуальна реакція ендометріальних гетеротопічних ділянок.

Поєднання внутрішньоматкової та позаматкової вагітності. Діагностика у разі надзвичайно важка. У вітчизняній літературі опубліковано випадки, коли після ліквідації хірургічним шляхом позаматкової вагітності внутрішньоматкова вагітність продовжувала розвиватися та закінчувалася терміновими пологами живим плодом.

Повторна позаматкова вагітність (в іншій трубі) спостерігається в середньому у 4%, значно рідше спостерігаються випадки розвитку. повторної вагітностіу культі залишеної труби, так як зазвичай фалопієву трубу видаляють повністю. У літературі описані випадки багатоплідної трубної вагітності двійнят та трійнят. Можливі випадки одночасної двосторонньої трубної вагітності, а також випадки міхура занесення.

Хоча в більшості випадків локалізована в ампулярній, істмічній або фімбріальній частині фалопієвої труби, іноді відбувається імплантація в незвичайні області. З усіх випадків позаматкової вагітності близько 2,4% становить інтерстиціальна, 3,2% – яєчникова, 1,3% – очеревинна, менше 0,15% – шийкова позаматкова вагітність. При ранній та точній діагностиці таких малопоширених локалізацій вагітності у жінок зі стабільною гемодинамікою можливе консервативне лікування.

Далі освітлена терапія ектопічної вагітностіпри кожній із перелічених вище локалізацій. Важливо пам'ятати, що через рідкість виникнення таких станів усі основні відомості виходять із поодиноких повідомлень або повідомлень про терапію невеликих груп пацієнток, а не рандомізованих досліджень.

Інтерстиційна вагітність. Інтерстиціальна частина фалопієвої труби – її проксимальна частина, оточена м'язовою стінкою матки. Її розміри становлять приблизно 0,7 мм завширшки і 1-2 см завдовжки. Через навколишній міометрія така вагітність може зростати і не призводити до розриву фалопієвої труби до досягнення 7-16-тижневого терміну. Клінічно вагітність при такій локалізації виглядає, як здуття збоку від круглого зв'язування матки.

Критерії для постановки даного діагнозу при УЗД: порожня порожнина матки, візуалізація плодового яйця на відстані більше 1 см від найвіддаленішого латерального краю порожнини матки, візуалізація тонкого шару міометрія, що оточує плодове яйце.

Традиційною терапією при інтерстиціальній позаматковій вагітностіслужить резекція трубного кута матки при лапаротомічному доступі, вона залишається методом вибору у важких пацієнток. Лапароскопічний доступ запропонований при терапії пацієнток, які не бажають медикаментозного лікування. Більшість методик проведення резекції трубного кута матки, описаних у літературі, включають ін'єкцію вазопресину в міометрій для мінімізації крововтрати, лінійний надріз у місці імплантації позаматкової вагітності, потім здійснюють гідродисекцію, щоб вимити продукти вагітності єдиним конгломератом.

Деякі автори відстоюють застосуванняшвів для закриття розрізу, інші використовують електрокоагуляцію та вторинне загоєння розрізу. Описано також вдале застосування гістероскопічного доступу на лікування при інтерстиціальної позаматкової вагітності.

У дослідженнях застосування метотрексату для лікування інтерстиціальної позаматкової вагітностівиявляються суперечливі результати. У групі з 14 пацієнток з позаматковою інтерстиціальною вагітністю лікування при однодозовому режимі введення метотрексату принесло 100% успіх, причому тільки одній пацієнтці знадобилася друга ін'єкція метотрексату через недостатнє зниження концентрації bХГЧ між 4-м та 7-м днями після ін'єкції.

В іншому огляді лікування 20 пацієнток з інтерстиціальною позаматковою вагітністюпоказник успішності лікування метотрексатом становив лише 35%. Ще один огляд терапії 41 пацієнтки з інтерстиціальною позаматковою вагітністю внутрішньом'язовими, прямими та комбінованими ін'єкціями метотрексату виявив загальний показник успішності лікування 83%, причому швидше дозволялися позаматкові вагітності, які вводилися медикаменти шляхом прямої ін'єкції.

Грунтуючись на цих та інших опублікованих звітах про лікування при інтерстиціальної позаматкової вагітностіМожна зробити висновок, що у пацієнток зі стабільною гемодинамікою застосування мультидозового режиму введення метотрексату буде розумною альтернативою лапаротомії.

Яєчникова вагітність. Яєчникову позаматкову вагітність складно відрізнити від трубної до початку хірургічного втручання, тому що за допомогою УЗД важко відрізнити яєчникові утворення від трубних. Внаслідок гарної васкуляризації яєчників позаматкова вагітність цієї локалізації проявляється раніше і часто після розриву. Помилково яєчникову вагітність можна прийняти за кровоточиву кісту, утворену з жовтого тіла, поки патогістологічний аналіз не підтвердить наявності ворсин хоріону.

Традиційно під час терапії яєчникової позаматкової вагітностівикористовують лапаротомічний доступ із здійсненням оваріектомії. Є повідомлення про застосування останніми роками клиноподібної резекції та лапароскопічного доступу. Також існує інформація про успішне застосування лікування метотрексатом.